Hội chứng vành cấp với ST chênh lên hầu như luôn luôn là do huyết khối làm tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch vành, kết quả là dòng máu cung cấp cho vùng cơ tim đó bị chấm dứt hoàn toàn. Tuy nhiên, điều này cũng có thể xảy ra vì co thắt vành.
ST chênh lên bởi huyết khối tắc nghẽn: ST chênh lên bởi huyết khối tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch sẽ luôn luôn dẫn đến hoại tử cơ tim. Vì vậy men tim sẽ tăng lên. Nếu mạch vành bị tắc không được tái thông kịp thời, sóng Q bệnh lý sẽ xuất hiện. Do đó mà thuật ngữ nhồi máu cơ tim ST chênh lên đồng nghĩa với nhồi máu cơ tim có sóng Q. ST chênh lên do co thắt vành: Còn được gọi là đau thắt ngực Prinzmetal, thường chỉ thoáng qua và có thể đảo ngược được bằng thuốc giãn vành như nitroglycerin. Hoại tử cơ tim thường không xảy ra trừ khi co thắt vành kéo dài trên 20 phút.
Sự hiện diện của ST chênh lên trong bối cảnh của hội chứng vành cấp chỉ ra rằng toàn bộ độ dày của cơ tim đều bị thiếu máu. Kiểu thiếu máu cục bộ này được gọi là nhồi máu cơ tim xuyên thành.
Giải phẫu và vùng cấp máu: LCx chạy ra phía trái và đi trong rãnh nhĩ thất ngoài, cho từ 3 nhánh bờ tù trở lên đến thành bên thất trái. Nó tiếp tục đi vòng ra phía sau theo rãnh nhĩ thất sau và cho khoảng 3 nhánh sau bên cho thất trái. Trong 10-15% trường hợp, động mạch liên thất sau (PDA) nhận máu từ LCx và cấp máu cho thành dưới của thất trái. Khi điều này xảy ra, kiểu mẫu phân bổ cấp máu này được gọi là ưu thế trái.
Tắc LCx: Những đặc điểm dưới đây là dấu hiệu ECG thay đổi khi động mạch vành mũ LCx bị tắc. Nhồi máu cơ tim cấp thành bên với ST chênh lên (hoặc sóng Q bệnh lý) ở I và aVL hoặc V5 và V6 có thể kèm theo ST chênh xuống ở V1-V3. Nhồi máu cơ tim cấp thành dưới với ST chênh lên hoặc sóng Q bệnh lý ở II, III và aVF nếu LCx là động mạch ưu thế. Nếu chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp mà ECG không có thay đổi nào đáng kể thì nhiều khả năng LCx chính là động mạch thủ phạm. Trừ khi có biến thể bất thường trong giải phẫu mạch vành, tắc động mạch LCx không gây ra nhồi máu thất phải. Nhồi máu cơ tim cấp thành sau hoặc thành sau bên với sóng Q nổi trội và ST chênh lên ở các chuyển đạo V7, V8 và V9. Sóng R cao có thể xuất hiện ở V1 và V2 với ST chênh xuống soi gương từ V1-V3.
Nếu nhồi máu cơ tim liên quan đến phần đáy của thành sau LV hoặc là nhồi máu thành sau/thành sau bên, trên ECG sẽ có hình ảnh ST chênh xuống soi gương từ V1-V3 bởi vì những chuyển đạo này đối diện trực tiếp với thành sau hoặc thành sau bên. Nhưng không may thay, ST chênh xuống từ V1-V3 lại gây nhầm lẫn với thiếu máu thành trước hơn là chẩn đoán nhồi máu cơ tim xuyên thành ở thành sau. Tuy nhiên nhầm lẫn này có thể được khắc phục bằng cách đo thêm V7, V8 và V9 là các chuyển đạo nhìn trực diện vào thành sau của thất trái. Khi đó V7-9 sẽ cho hình ảnh ST chênh lên nếu là nhồi máu cơ tim xuyên thành ở thành sau hoặc sau bên và sẽ không có ST chênh nếu chỉ là thiếu máu thành trước. ST chỉ cần chênh lên 0.5mm là đủ chẩn đoán bởi vì những chuyển đạo này có khoảng cách khá xa so với thành tim. Sóng R cao ở V1 và V2 có thể xuất hiện mặc dù những thay đổi này thường phải mất đến vài giờ đồng hồ.
Những biến chứng thường gặp liên quan đến nhồi máu cơ tim cấp thành bên hoặc thành sau bên:
Rối loạn nhịp nhanh: Nhịp nhanh thất và rung thất có thể xảy ra tương tự như nhồi máu cơ tim cấp thành trước trong vài giờ đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng.
Rối loạn chức năng thất trái: Điều này cũng có thể xảy ra nếu như LCx ưu thế và cấp máu cho một vùng cơ tim rộng lớn.
Block nhĩ thất: Block AV có thể xảy ra và là block tại nút nếu LCx là động mạch ưu thế và có nhồi máu thành dưới đi kèm.
Liên hệ lâm sàng, các chuyên gia tim mạch cho rằng đoạn ST chênh lên do hội chứng vành cấp gợi ý một tình trạng tắc hoàn toàn mạch vành. Cần phải khẩn trương tái thông mạch vành bị tắc ngay lập tức. Sóng T đảo ngược và ST chênh xuống lại gợi ý một thiếu máu cơ tim ở mức độ ít nghiêm trọng hơn, nó là sự mất cân bằng cán cân cung cầu khi dòng vành cấp máu giảm và nhu cầu oxy cơ tim tăng. Điều trị cấp thời trong trường hợp sóng T đảo ngược và ST chênh xuống là hướng tới ổn định cục máu đông và giảm nhu cầu oxy cơ tim.
Theo chuyên gia tim mạch, ECG là phương thức duy nhất có khả năng chẩn đoán được nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Nó là công cụ quan trọng nhất trong việc xác định thời điểm khởi phát biến cố mạch vành và tái thông mạch máu ngay lập tức. Nó đóng vai trò như là cơ sở duy nhất để quyết định rằng liệu bệnh nhân có cần liệu pháp tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch cấp cứu hay không? Do đó, ECG vẫn là trung tâm của quá trình ra quyết định trong quản lý bệnh nhân hội chứng vành cấp. ECG giúp cung cấp thông tin hữu ích đối với liệu pháp tái tưới máu đã thành công hay không. ECG có thể xác định động mạch thủ phạm, định khu tổn thương nằm ở đầu gần hay đầu xa và qua đó dự đoán được mức độ, diện tích vùng cơ tim gặp nguy hiểm. Định danh động mạch thủ phạm còn giúp dự đoán các biến chứng có thể xảy ra dựa trên cơ sở bản đồ cấp máu của mạch vành.
Hữu Lai