Hội chứng vành cấp với ST chênh lên hầu như luôn luôn là do huyết khối làm tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch vành, kết quả là dòng máu cung cấp cho vùng cơ tim đó bị chấm dứt hoàn toàn. Tuy nhiên, điều này cũng có thể xảy ra vì co thắt vành.
ST chênh lên bởi huyết khối tắc nghẽn: ST chênh lên bởi huyết khối tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch sẽ luôn luôn dẫn đến hoại tử cơ tim. Vì vậy men tim sẽ tăng lên. Nếu mạch vành bị tắc không được tái thông kịp thời, sóng Q bệnh lý sẽ xuất hiện. Do đó mà thuật ngữ nhồi máu cơ tim ST chênh lên đồng nghĩa với nhồi máu cơ tim có sóng Q.
ST chênh lên do co thắt vành: Còn được gọi là đau thắt ngực Prinzmetal, thường chỉ thoáng qua và có thể đảo ngược được bằng thuốc giãn vành như nitroglycerin. Hoại tử cơ tim thường không xảy ra trừ khi co thắt vành kéo dài trên 20 phút.
Sự hiện diện của ST chênh lên trong bối cảnh của hội chứng vành cấp chỉ ra rằng toàn bộ độ dày của cơ tim đều bị thiếu máu. Kiểu thiếu máu cục bộ này được gọi là nhồi máu cơ tim xuyên thành.
Sóng Q: STEMI thông thường sẽ dẫn đến sự xuất hiện của sóng Q hoại tử hoặc giảm biên độ sóng R. Sóng Q được coi là bệnh lý khi thời gian > 0.03s và có độ sâu > 1mm ở các chuyển đạo DI, DII, aVF, aVL và V4-V6. Trong khi đó, sóng Q bất kỳ nào cũng được coi là bệnh lý khi có mặt ở V2 hoặc V3. Sự hiện diện của sóng Q ám chỉ một hoại tử xuyên thành và thường kéo dài vĩnh viễn. Mặc dù STEMI là thuật ngữ đồng nghĩa với nhồi máu cơ tim có sóng Q, tuy nhiên sóng Q không phải luôn luôn xuất hiện đặc biệt là nếu động mạch vành bị tắc được tái thông kịp thời. Hơn nữa, xấp xỉ 25% bệnh nhân với NSTEMI cũng xuất hiện sóng Q; vì vậy, STEMI vẫn là thuật ngữ phù hợp hơn so với nhồi máu cơ tim có sóng Q.
Đoạn ST chênh lên hay sóng Q bệnh lý trong ECG rất có ích trong việc định danh động mạch thủ phạm.
Khi ST chênh lên hoặc sóng Q xuất hiện ở các chuyển đạo thành trước V1 đến V4 (hoặc đến V6) thì đồng nghĩa với một nhồi máu cơ tim thành trước. Điều này xác định LAD chính là động mạch thủ phạm. Đồng thuận của ESC và ACC định nghĩa lại nhồi máu cơ tim cấp đòi hỏi ST phải chênh lên ít nhất 2 chuyển đạo kế cận nhau và chênh > 2mm ở các chuyển đạo V1-V3; chênh > 1mm ở các chuyển đạo còn lại.
Khi ST chênh lên hoặc sóng Q bệnh lý xảy ra ở chuyển đạo DII, DIII, aVF, có nghĩa là nhồi máu cơ tim cấp thành dưới do tắc động mạch liên thất sau (PDA) đang hiện diện. RCA chính là động mạch thủ phạm trong 85-90% các trường hợp nhồi máu thành dưới và LCx chiếm 10-15% còn lại. Nhồi máu thành dưới có thể xảy ra khi có nhồi máu thành trước bởi vì động mạch LAD có thể vòng qua đỉnh tim để xuống vùng dưới mỏm của thất trái. Khi đó, đây không phải là một nhồi máu thành dưới thực thụ vì động mạch liên thất sau hoàn toàn không bị ảnh hưởng. Đây chỉ đơn thuần là một nhồi máu cơ tim thành trước rộng.
Khi ST chênh lên hoặc sóng Q bệnh lý giới hạn ở chuyển đạo DI và aVL hoặc V5 và V6, nhồi máu cơ tim cấp thành bên đang hiện diện, gợi ý LCx là động mạch thủ phạm. Trường hợp này thường có ST chênh xuống ở V2 và V3.
Thành sau bên của thất trái không được đại diện bởi bất cứ chuyển đạo nào trên ECG chuẩn. Nhồi máu cơ tim cấp thành sau bên với ST chênh lên ở V7, V8 và V9 có thể không được nhận diện bởi vì các chuyển đạo này không được đo một cách thường quy. Nó thường được nghi ngờ khi có ST chênh lên ở V6 và ST chênh xuống ở V2 và V3. Sóng R cao cũng có thể xuất hiện ở V1 và V2, điều này là do biến đổi soi gương với sóng Q ở thành sau bên. Những đặc điểm này thường gợi ý LCx là động mạch thủ phạm, mặc dù đôi khi nó có thể là do RCA ưu thế.
Liên hệ lâm sàng, các chuyên gia tim mạch cho rằng đoạn ST chênh lên do hội chứng vành cấp gợi ý một tình trạng tắc hoàn toàn mạch vành. Cần phải khẩn trương tái thông mạch vành bị tắc ngay lập tức. Sóng T đảo ngược và ST chênh xuống lại gợi ý một thiếu máu cơ tim ở mức độ ít nghiêm trọng hơn, nó là sự mất cân bằng cán cân cung cầu khi dòng vành cấp máu giảm và nhu cầu oxy cơ tim tăng. Điều trị cấp thời trong trường hợp sóng T đảo ngược và ST chênh xuống là hướng tới ổn định cục máu đông và giảm nhu cầu oxy cơ tim.
Thanh Tùng