Nhiễm khuẩn tại vị trí vết mổ (surgical site infections – SSIs) là chủ đề trọng tâm được chú ý trong hơn 30 năm qua và các nhấn mạnh chính là dự phòng sự xuất hiện của của các nhiễm khuẩn có liên quan đến vết mổ, sự liên quan của bệnh lý với tỷ lệ tử vong và biến chứng. Vào năm 2002, Trung tâm Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe và Y tế (centers for medicare and medicaid services – CMS) phối hợp với Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát bệnh tật (centers for desease control and prevention – CDC) thực hiện Chương trình Dự phòng Nhiễm khuẩn vết mổ Quốc gia (surgical infection prevention project – SIPP). Trong chương trình này thước đo để theo dõi là: (1) tỷ lệ bệnh nhân nhận kháng sinh đường uống 1 giờ trước rạch da (trong vòng 2 giờ đối với vancomycin và fluroquinolone); (2) tỷ lệ bệnh nhân nhận điều trị dự phòng kháng sinh liên tục theo hướng dẫn được ban hành; (3) tỷ lệ bệnh nhân nhận điều trị dự phòng kháng sinh nhưng kết thúc trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật.
Mặc dù đã được thực hiện theo các hướng dẫn hiện hành, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ vẫn xuất hiện với tỷ lệ 2-5% đối với phẫu thuật bụng trên, lên đến 2% phẫu thuật trong ổ bụng và hàng năm ảnh hưởng đến xấp xỉ 500.000 bệnh nhân. Nhiễm khuẩn vết mổ là nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm đến 14-16% các ca nội viện. Nhiễm khuẩn vết mổ là nguyên nhân chính gây ra tử vong và biến chứng, làm bệnh nhân kéo dài thêm 60% thời gian phải nằm lại ICU, gấp 5 lần thời gian cần để xuất-nhập viện và gấp 2 nguy cơ tử vong. Các vấn đề như kháng kháng sinh, cấy ghép các vật liệu ngoại lai hay tình trạng miễn dịch kém đã góp phần đưa đến những thuận lợi của nhiễm khuẩn vết mổ. Các phương pháp đơn giản được phổ biến toàn cầu như rửa tay thường xuyên, dùng kháng sinh dự phòng thích hợp đã đang được nhấn mạnh để giảm tỷ lệ xuất hiện của nhiễm khuẩn vết mổ.
Nhiễm khuẩn tại vị trí vết mổ được chia thành, nhiễm khuẩn nông: da và mô dưới da. Nhiễm khuẩn sâu: lớp cơ sâu. Nhiễm khuẩn cơ quan: bất kì cơ quan nào bị mổ hay chịu các thao tác phẫu thuật.
Nguy cơ của SSIs bao gồm các vấn đề liên quan đến bệnh nhân, các yếu tố thuộc về vi trùng, các yếu tố liên quan đến vết thương.
Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân: Bệnh lý mạn tính, lớn tuổi, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, điều trị với corticoid.
Theo các chuyên gia, các yếu tố liên quan đến vi khuẩn đó là sự sản suất emzym sinh bệnh, có khả năng kết hợp với fibronectin của cục máu đông, tự thân có vỏ polysaccharide. Những yếu tố trên khai thác lúc hàng rào vật chủ suy yếu thì sẽ bắt đầu tấn công. Cấu tạo biofiml là một dạng đặc biệt trong sự tiến triển nhiễm khuẩn bộ phận ghép (vd như bộ phận giả khớp gối). Vi khuẩn staphylococci không có men coagulase (có một loại vi khuẩn có chứa men này) tạo thành sản phẩm glycocalyx và có liên quan đến một hợp chất tên là slime, có tác dụng che chở vi khuẩn hoặc ức chế kháng sinh bằng cách kết hợp hoặc thực bào luôn thành vi khuẩn.
Các yếu tố liên quan đến vết thương: Máu tụ, giảm chức năng hay chết mô hoặc khoang.
Theo truyền thống thì SSIs được chia thành sạch, nhiễm, bẩn. Sự phân chia này phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn nghi ngờ đi vào vị trí vết mổ. Trong trường hợp có những mảnh ghép thì chỉ cần một lượng vi khuẩn nhỏ cũng có thể gây ra nhiễm khuẩn vết mổ (có nghĩa là nếu có mảnh ghép thì khả năng nhiễm khuẩn vết mổ sẽ cao hơn). Tuy nhiên, ở mảnh ghép lớn chẳng hạn như bộ phận giả khớp gối, dụng cụ cấy buồng tim lại không liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.
SSIs sẽ biểu hiện trong vòng 30 ngày phẫu thuật với các đáp ứng viêm tại chỗ ở chính vị trí phẫu thuật và các bằng chứng cho thấy lành vết thương kém. Các dấu hiệu phản ứng đáp ứng viêm toàn thân của nhiễm khuẩn như sốt, bứt rứt có thể xuất hiện sớm.
Theo BS Phạm Văn Đông - Bệnh viện Chợ Rẫy, để chẩn đoán SSIs cần có các bằng chứng không đặc hiệu của nhiễm khuẩn như bạch cầu tăng, đường máu kiểm soát kém, tăng các dấu ấn của tình trạng viêm như protein C-reactive. Tuy nhiên, bản thân của cuộc phẫu thuật cũng đã tạo ra tình trạng viêm chính vì thế các dấu ấn của nhiễm khuẩn ít được tin cậy. Vết thương mưng mủ là một gợi ý cho thấy có nhiễm khuẩn. Tiêu chuẩn vàng theo y văn chính là cấy vật phẩm có vi khuẩn mọc. Xấp xỉ 1/3 mẫu cấy dương tính với staphylococci (S.aurues và staphylococcus).
Ở giai đoạn phẫu thuật, BS Phạm Văn Đông cho biết, cách đây nhiều năm việc dùng kháng sinh dự phòng đã được nhận ra là ngăn cản được tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ. Sự thật là tại các cuộc phẫu thuật có kết quả cấy dụng cụ phẫu thuật dương tính cao với vi khuẩn như phẫu thuật đại tràng, hậu môn, âm đạo hoặc khi cuộc phẫu thuật bao gồm cấy ghép các vật liệu ngoại lai như thay khớp gối hoặc van tim. Các vi trùng trong SSIs thường là do người bệnh mang trùng tại vị trí như mũi, da. Trừ các bệnh nhân đến bệnh viện trong một vài giờ trước phẫu thuật thì các chủng vi khuẩn đa kháng sẽ chưa phát triển.
Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng rất quan trọng (trong vòng 1 giờ rạch da), kể từ lúc này vi khuẩn sẽ được đưa vào dòng máu tại chính thời điểm rạch da đó. Đối với hầu hết các cuộc phẫu thuật, chỉ liều duy nhất kháng sinh là đủ. Phẫu thuật kéo dài (>4giờ) có thể sẽ cần đến liều thứ 2. Dự phòng không nên tiếp tục trong vòng 24 giờ phẫu thuật. Đối với phẫu thuật tim thì Joint Commission (ủy ban Joint) khuyến cáo rằng thời gian dự phòng nên tăng lên đến 48 giờ. Cephalosporin thế hệ đầu chẳng hạn như cefazolin hữu dụng trong vài trường hợp phẫu thuật. Cephalosporin có phổ kháng rộng, tỷ lệ tác dụng phụ thấp, dung nạp tốt khiến nó trở thành lựa chọn lý tưởng trong kháng sinh dự phòng. Đối với các bệnh nhân và phẫu thuật có nguy cơ cao thì lựa chọn kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong việc làm giảm tỷ lệ SSIs.
Tường Huân