Các chuyên gia tim mạch lưu ý về vùng cấp máu, LAD là một động mạch lớn cấp máu cho cả thành trước của thất trái. Nó là động mạch chính cấp máu cho hệ thống dẫn truyền đi trong vách gian thất bao gồm bó His, bó nhánh phải trái và hệ thống phân nhánh ở phần xa.
Về giải phẫu, động mạch LAD đi trong rãnh liên thất trước cấp máu cho vách gian thất và thành trước của thất trái.
Động mạch LAD có thể ngắn (kết thúc trước khi tới đỉnh tim), trung bình (dừng lại tại đỉnh tim), hoặc khá dài (vòng qua đỉnh tim và tiếp tục đi xuống thành dưới thất trái).
Nhánh đầu tiên của LAD là nhánh chéo D1, nhánh này cuộn ra phía ngoài ở vùng nằm giữa LAD và LCx. Thông thường có từ một đến ba nhánh chéo phát xuất từ LAD. D1 thường là nhánh chéo lớn nhất và cấp máu cho phần đáy của thành trước bên thất trái.
Nhánh thứ hai chính là nhánh vách S1. S1 đôi khi có thể là nhánh đầu tiên thay vì là nhánh thứ hai. Có khoảng 3-5 nhánh vách đi ra từ LAD và đâm thẳng góc vào cơ tim để cấp máu cho 2/3 trước vách liên thất. Nhánh S1 còn cấp máu cho vùng đáy của thành trước vách của thất trái và là nguồn cấp máu chủ yếu cho phần xa bó His, phần gần của nhánh phải và nhánh trái.
Tắc đoạn gần của LAD: Dưới đây là tóm tắt những dấu hiệu trên ECG khi tắc hoàn toàn đoạn gần của LAD:
Tắc LAD ở trước nhánh đầu tiên (D1 hoặc S1):
ST chênh lên từ V1 đến V4 (trước vách) và DI, aVL (phần đáy thành bên hoặc thành bên cao). Bởi vì nhánh vách S1 cấp máu cho phần đáy của vách gian thất, ST chênh lên ở V1.
ST chênh lên ở aVL. Bởi vì nhánh chéo D1 cấp máu cho phần đáy của thành bên thất trái cho nên ST sẽ chênh lên ở aVL.
ST chênh xuống soi gương ở III và aVF (bởi vì ST chênh lên ở aVL là chuyển đạo đối diện với III).
Nếu ST chênh lên giới hạn từ V1-V3 thì ST soi gương sẽ xuất hiện ở V5 hoặc V6.
Có thể xuất hiện block cành phải hoàn toàn.
Nếu LAD kéo dài đi vòng qua đỉnh và tiếp tục chạy xuống cấp máu cho thành dưới, ST chênh lên có thể xuất hiện ở II, III và aVF (nhồi máu cơ tim cấp thành dưới), ngoài ra, ST cũng chênh lên ở chuyển đạo trước tim.
ST chênh lên có thể xuất hiện ở aVR.
Tắc LAD ở xa nhánh chéo D1 và nhánh vách S1
Tắc động mạch LAD ở phần cách xa nhánh D1 và S1 thường sẽ gây ra một vùng nhồi máu nhỏ hơn khi so sánh với tắc ở đoạn gần và chỉ làm ST chênh lên từ V2 đến V4.
ST chênh lên sẽ không xuất hiện ở V1 lẫn DI và aVL bởi vì nhánh vách và nhánh chéo đầu tiên đều được bảo toàn. Và cũng vì ST chênh lên không có ở aVL nên cũng sẽ không có ST chênh xuống soi gương ở chuyển đạo III.
Những biến chứng hay gặp liên quan với nhồi máu cơ tim thành trước
Rối loạn nhịp nhanh: Rung thất là nguyên nhân phổ biến gây nên cái chết ở những giờ đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng. Mặc dù nhịp nhanh thất và rung thất có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào có nhồi máu cơ tim cấp, nhưng nhồi máu cơ tim cấp thành trước vẫn liên quan nhiều hơn đến các rối loạn nhịp nhanh như nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh thất và rung thất. Trong khi đó nhồi máu cơ tim thành dưới lại thường liên quan với các rối loạn nhịp chậm như nhịp chậm xoang hay block AV các cấp.
Khiếm khuyết dẫn truyền trong thất: Tắc LAD ở đoạn trước nhánh vách S1 có thể đe dọa đến hệ thống dẫn truyền và có thể gây rối loạn dẫn truyền thoáng qua hoặc kéo dài.
RBBB có hoặc không có block phân nhánh: Tình huống này thường liên quan với nhánh vách S1 ở LAD. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp kèm RBBB là không khó vì hoạt động của thất trái dường như không bị ảnh hưởng.
LBBB: LBBB không được xem là một biến chứng thường thấy của nhồi máu cơ tim khi so sánh với RBBB. Mặc dù nhiều người sẽ nghĩ rằng bệnh lý ở LAD sẽ gây ra LBBB, tuy nhiên LBBB lại được ghi nhận nhiều hơn ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim không phải thành trước, tức là tổn thương ở động mạch vành phải gây ra LBBB nhiều hơn so với tổn thương ở động mạch vành trái (theo dữ liệu từ nghiên cứu GUSTO-1). Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ở những bệnh nhân có LBBB trước đó trở nên khó khăn hơn rất nhiều bởi vì hoạt động điện học của thất trái bây giờ lại được khởi kích từ thất phải.
Block AV hoàn toàn: Khi xảy ra block AV hoàn toàn trong bối cảnh của một nhồi máu cơ tim cấp thành trước thì block AV ở đây là ở dưới nút bởi vì LAD cấp máu cho hầu hết phần xa của hệ thống dẫn truyền. Block AV thường được đi trước bởi một RBBB mà có hoặc không có block phân nhánh kèm theo. Tiên lượng nói chung là khá tồi thậm chí cả khi được đặt máy tạo nhịp bởi vì tắc LAD mà có biến chứng RBBB thì thường liên quan đến một vùng nhồi máu rất động. Atropine không thể đảo ngược được block AV trong tình huống này bởi vì rối loạn dẫn truyền nằm ở dưới nút, tức là mức bó His-Purkinje. Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở những bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền trong thất kèm block AV liên quan với nhồi máu cơ tim cấp vẫn đang còn là vấn đề tranh cãi.
Rối loạn chức năng thất trái và suy bơm: Nhồi máu cơ tim cấp thành trước liên quan đến một tỷ lệ suy tim và sốc tim khá cao. Sốc tim thường xảy ra khi có ít nhất 40% cơ tim của thất trái bị nhồi máu. Suy tim và sốc tim khá thường gặp ở nhồi máu cơ tim cấp thành trước bởi vì đây là một thể nhồi máu rộng.
Rối loạn nhịp thất và đột tử: Những bệnh nhân với tổn thương cơ tim rộng lớn và rối loạn chức năng thất trái nặng là những đối tượng có nguy cơ cao bị rối loạn nhịp thất và đột tử. Những biến chứng này thường gặp ở những bệnh nhân bị nhồi máu thành trước.
Văn Hanh