Hội chứng vành cấp với ST chênh lên hầu như luôn luôn là do huyết khối làm tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch vành, kết quả là dòng máu cung cấp cho vùng cơ tim đó bị chấm dứt hoàn toàn. Tuy nhiên, điều này cũng có thể xảy ra vì co thắt vành.
ST chênh lên bởi huyết khối tắc nghẽn: ST chênh lên bởi huyết khối tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch sẽ luôn luôn dẫn đến hoại tử cơ tim. Vì vậy men tim sẽ tăng lên. Nếu mạch vành bị tắc không được tái thông kịp thời, sóng Q bệnh lý sẽ xuất hiện. Do đó mà thuật ngữ nhồi máu cơ tim ST chênh lên đồng nghĩa với nhồi máu cơ tim có sóng Q.
ST chênh lên do co thắt vành: Còn được gọi là đau thắt ngực Prinzmetal, thường chỉ thoáng qua và có thể đảo ngược được bằng thuốc giãn vành như nitroglycerin. Hoại tử cơ tim thường không xảy ra trừ khi co thắt vành kéo dài trên 20 phút.
Sự hiện diện của ST chênh lên trong bối cảnh của hội chứng vành cấp chỉ ra rằng toàn bộ độ dày của cơ tim đều bị thiếu máu. Kiểu thiếu máu cục bộ này được gọi là nhồi máu cơ tim xuyên thành.
Đối với đoạn ST chênh lên, hội chứng vành cấp với ST chênh lên trên ECG ám chỉ rằng 1 trong 3 động mạch vành thượng tâm mạc đã bị tắc hoàn toàn với dòng TIMI 0 (không có chất cản quang ở sau chỗ tắc khi chụp mạch vành). Huyết khối tắc nghẽn lòng mạch với ST chênh lên hầu như luôn luôn gây ra hoại tử tế bào biểu hiện bằng sự tăng lên của men tim troponin trong máu. Nếu tưới máu cơ tim không được phục hồi kịp thời, những thay đổi ở phức bộ QRS như sự phát triển của sóng Q hoặc sự giảm biên độ của sóng R sẽ xảy ra. Hội chứng vành cấp do co thắt vành cũng có thể gây ST chênh lên mặc dù co thắt vành thường chỉ thoáng qua và đáp ứng tốt với thuốc giãn vành như nitroglycerin.
Liên hệ lâm sàng, các chuyên gia tim mạch cho rằng đoạn ST chênh lên do hội chứng vành cấp gợi ý một tình trạng tắc hoàn toàn mạch vành. Cần phải khẩn trương tái thông mạch vành bị tắc ngay lập tức. Sóng T đảo ngược và ST chênh xuống lại gợi ý một thiếu máu cơ tim ở mức độ ít nghiêm trọng hơn, nó là sự mất cân bằng cán cân cung cầu khi dòng vành cấp máu giảm và nhu cầu oxy cơ tim tăng. Điều trị cấp thời trong trường hợp sóng T đảo ngược và ST chênh xuống là hướng tới ổn định cục máu đông và giảm nhu cầu oxy cơ tim.
Đối với ST chênh lên, huyết khối tắc nghẽn mạch vành cùng với đoạn ST chênh lên kéo dài luôn làm cho men tim troponin tăng. Trừ khi tuần hoàn bàng hệ sức cung ứng bù trừ hoặc mạch vành bị tắc được tái thông ngay lập tức, hầu như toàn bộ tế bào cơ tim được cấp máu bởi mạch vành đó sẽ bị tổn thương không phục hồi trong vòng 6 tiếng sau khởi phát triệu chứng. Không có bất thường đáng kể nào về mặt bệnh lý trong cơ tim có thể được phát hiện bằng kính hiển vi nếu bệnh nhân đột tử trong giai đoạn này. Tuy nhiên ECG lúc này là rất hữu ích trong việc xác định sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cấp tính và xác định thời gian các giai đoạn khác nhau của nhồi máu.
Sóng T khổng lồ thường là biểu hiện bất thường sớm nhất trên ECG trong STEMI. Sự xuất hiện của sóng T cao nhọn nằm trên các chuyển đạo của vùng thiếu máu thường xảy ra rất sớm trong giai đoạn đầu tiên khởi phát triệu chứng, do đó giúp ích trong việc xác định thời gian khởi phát bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cấp. Sóng T khổng lồ có thể là do tăng kali máu cục bộ hoặc do một gradient điện học xuất hiện giữa những tế bào cơ tim bình thường và những tế bào cơ tim bị tổn thương trong thời kỳ tâm thu điện học.
Khi ST chênh lên xuất hiện, đó thường là bất thường nổi bật nhất của ECG trong pha cấp của thiếu máu cơ tim. Độ cao của đoạn ST chênh được đo dựa theo điểm J. ST chênh lên thường giới hạn ở những chuyển đạo đại diện cho vùng cơ tim được cấp máu bởi động mạch vành bị tắc. Do đó, ST chênh lên giúp ích trong việc định khu nhồi máu cũng như định danh động mạch thủ phạm. ST chênh lên càng cao và xuất hiện ở càng nhiều chuyển đạo thì tổn thương cơ tim là càng nặng và càng rộng. Thiếu máu cơ tim là có thể cứu vãn được nhưng cũng có thể tiến triển xấu và chuyển thành tổn thương hoại tử, không phục hồi được chỉ trong vòng từ 6-24 tiếng sau khởi phát triệu chứng. Quá trình biến chuyển này thường rất thay đổi và khó đoán trước được bởi vì dòng tuần hoàn bàng hệ và sự tái cấu trúc ngay trong cục huyết khối. Ví dụ, nếu cục huyết khối trải qua quá trình tự ly giải rồi sau đó tái đông trở lại thì triệu chứng và các dấu hiệu ECG có thể giảm rồi lại tăng và diễn tiến trên có thể mất vài ngày thậm chí vài tuần trước khi nhồi máu hoàn toàn.
Sóng Q: STEMI thông thường sẽ dẫn đến sự xuất hiện của sóng Q hoại tử hoặc giảm biên độ sóng R. Sóng Q được coi là bệnh lý khi thời gian > 0.03s và có độ sâu > 1mm ở các chuyển đạo DI, DII, aVF, aVL và V4-V6. Trong khi đó, sóng Q bất kỳ nào cũng được coi là bệnh lý khi có mặt ở V2 hoặc V3. Sự hiện diện của sóng Q ám chỉ một hoại tử xuyên thành và thường kéo dài vĩnh viễn. Mặc dù STEMI là thuật ngữ đồng nghĩa với nhồi máu cơ tim có sóng Q, tuy nhiên sóng Q không phải luôn luôn xuất hiện đặc biệt là nếu động mạch vành bị tắc được tái thông kịp thời. Hơn nữa, xấp xỉ 25% bệnh nhân với NSTEMI cũng xuất hiện sóng Q; vì vậy, STEMI vẫn là thuật ngữ phù hợp hơn so với nhồi máu cơ tim có sóng Q.
Tường Huân