Chảy máu tiêu hóa trên (CMTH) là một trong những cấp cứu gặp cả trong bệnh nội khoa và ngoại khoa. Các thống kê trên thế giới cho biết tần suất CMTH trên tại châu Âu giao động trong khoảng 19,4 – 79 ca/100.000 dân và nếu bệnh nhân không được điều trị kịp thời thì nguy cơ CMTH tái phát chiếm 31%, trong đó có 90% CMTH tái phát sau 7 ngày nhập viện. Các thống kê cũng cho biết tỷ lệ tử vong trung bình trong 30 ngày đầu nhập viện chiếm 8,7%. Do vậy, CMTH đã trở thành mối quan tâm của tất cả các thầy thuốc lâm sàng và cận lâm sàng. Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (ASA, clopidogrel…) rất cần thiết cho bệnh nhân đang đặt stent nói chung và cho bệnh nhân tim mạch nói riêng. Tuy nhiên, sử dụng lâu dài các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu dễ gây biến chứng CMTH trên và CMTH dưới. Khắc phục biến chứng này, các thuốc ức chế bơm Proton được dùng trong điều trị cho bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng CMTH. Hiệp hội Tim mạch Mỹ đã khuyến cáo có thể sử dụng Pantoprazole cho những bệnh nhân có sử dụng đồng hành với thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu như Clopidogrel và Aspirin (ASA).
Từ tháng 4/2010 đến tháng 4/2014, nhóm tác giả nghiên cứu Đào Nguyên Khải, Vũ Văn Khiên khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Vai trò của Pantoprazole trong điều trị chảy máu tiêu hóa trên ở bệnh nhân có sử dụng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu”.
Có 63 bệnh nhân được khám lâm sàng, cận lâm sàng và thông số này đưa vào mẫu bệnh án nghiên cứu. Bệnh nhân được nội soi dạ dày tá tràng, đánh giá hình thái tổn thương và mức độ chảy máu. Mức độ CMTH phân loại theo 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng. Đặc điểm tổn thương trên nội soi phân loại theo Forrest (1994) chia thành các mức Forrest I (A,B) , Forrest II (A,B,C) và Forrest III.
Các bệnh nhân được đánh giá sau điều trị về tiêu hóa gồm tỷ lệ CMTH tái phát, tỷ lệ liền sẹo ổ loét, tỷ lệ diệt H.pylori; về tim mạch: các biến chứng điều trị ASA + Clopidogrel sau 01 tháng.
Báo cáo kết quả nghiên cứu cho thấy ở 63 bệnh nhân có CMTH trên đã có 36 bệnh nhân tổn thương từ Forrest IIC và Forrest III được điều trị nội khoa + PPI liều cao và có 27 bệnh nhân CMTH trên có tổn thương Forrest IIB trở lên được điều trị bằng PPI liều cao + can thiệp nội soi. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ CMTH tái phát nhóm điều trị (nội khoa + PPI liều cao) và nhóm (PPI liều cao + can thiệp nội soi) có tỷ lệ tương ứng là 2,2% và 7,7%. Trong 27 bệnh nhân được điều trị can thiệp nội soi có 01 bệnh nhân CMTH tái phát (7,7%). Tuy nhiên, cả 2 bệnh nhân CMTH ở cả 2 nhóm đều được kiểm soát thông qua can thiệp nội soi. Gộp chung cho cả 2 nhóm điều trị bằng Pantoloc liều cao đạt 61/63 bệnh nhân (96,8%).
Theo phân tích của tác giả Vũ Văn Khiên cho đến nay có 5 loại thuốc ức chế bơm Proton (Proton pump inhibitor: PPI) đã được ứng dụng trong lâm sàng và mỗi loại thuốc đều có những ưu nhược điểm khác nhau, nhưng đều có hiệu quả ức chế tiết HCL. Các nghiên cứu về dược động học của PPI cho biết tất cả các PPI đều phải chuyển hóa qua gan thông qua CPY450. Sự chuyển hóa của PPI qua CYP450 phụ thuộc rất nhiều vào tính đa hình của gen CYP2C19, phụ thuộc vào mức độ chuyển hóa (nhanh, trung bình, chậm), phụ thuộc vào chủng tộc và đột biến kiểu gen. Sự tương tác giữa các thuốc PPI với Clopidogrel thông qua CYP2C19 của CYP450 vẫn còn đang tranh cãi. FDA của Hoa Kỳ có đưa ra khuyến cáo có thể sử dụng các thuốc Pantoprazole, Rabeprazole cho những bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc ức chế tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel).
Dựa trên các nghiên cứu này, nhóm tác giả nghiên cứu đã sử dụng đồng hành Pantoprazole cho những bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế tiểu cầu kép. Kết quả nghiên cứu sau 01 tháng đã cho thấy tỷ lệ liền sẹo ổ loét đạt 61/63 bệnh nhân (96,8%). Tuy nhiên, vẫn có 02 bệnh nhân không liền sẹo ổ loét và gây CMTH tái phát, chiếm tỷ lệ 3,2%. Không có bệnh nhân nào có các biến cố về tim mạch. Với kết quả nghiên cứu này đã cho thấy Pantoprazole có hiệu quả tốt trong điều trị loét dạ dày tá tràng và không có sự tương tác giữa Pantoprazole với các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu kép (Aspirin + Clopidogrel). Tuy nhiên, do số lượng nghiên cứu còn quá ít và chưa có nhóm đối chứng nên kết quả chưa thuyết phục mạnh mẽ và cần phải nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân nhiều hơn.
Nghiên cứu gần đây của Joshep JY Sung và cộng sự năm 2010 tại Hồng Kông đã thực hiện nghiên cứu trên 156 bệnh nhân CMTH do sử dụng thuốc Aspirin liều thấp, được sử dụng Pantoloc liều cao trong 5 ngày và sau đó được chia thành 2 nhóm: nhóm 1 sử dụng phác đồ kép Aspirin 80 mg/ngày + Pantoprazole 40 mg/ngày x 30 ngày; nhóm 2 (nhóm chứng) giả dược + Pantoprazole 40 mg/ngày x 28 ngày. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ CMTH tái phát sau 30 ngày ở nhóm dùng Aspirin chiếm tỷ lệ 10,3%, tăng cao hơn so với nhóm giả dược (5,4%). Tuy nhiên, nhóm 1 (nhóm Aspirin) có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với nhóm Placebo (1,3% so với 12,9%). Kết quả này đã minh chứng cho thấy cần phải sử dụng sớm các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho bệnh nhân có CMTH trên và cần phải kết hợp với Pantoloc – một loại thuốc PPI ít chịu tương tác với thuốc ngưng tập tiểu cầu.
Để minh chứng cho hiệu quả của Pantoprazole, trong một nghiên cứu của Cuisset T và cộng sự thực hiện trong năm 2009 trên 104 bệnh nhân được đặt stent động mạch vành và được sử dụng thuốc ức chế tiểu cầu kép gồm Aspirin 80 mg/ngày và Clopodogrel 150 mg/ngày x 30 ngày. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên: nhóm dùng Pantoprazole (n = 52) và nhóm dùng Omeprazole (n = 52). Kết quả nghiên cứu sau 01 tháng cho thấy nhóm dùng Pantoprazole tăng ý nghĩa về chỉ số kích hoạt tiểu cầu so với chỉ số kích hoạt tiểu cầu (VTC) ở nhóm dùng Omeprazole. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tần suất Clopidogrel không hoạt động ở nhóm dùng Pantoprazole thấp hơn (23%) có ý nghĩa (p – 0.04) so với tần suất Clopidogrel không hoạt động (44%) ở nhóm Omeprazole. Nghiên cứu đã đưa ra kết luận so với Omeprazole, sử dụng Pantoprazole ít làm ảnh hưởng tới CYPE2C19 (một alen chủ yếu của CYP450) trong chuyển hóa Clopidogrel.
Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhân trong 2 nghiên cứu trên còn hạn chế và để đánh giá khách quan thì cần phải thực hiện trên số lượng bệnh nhân nhiều hơn, với các loại PPI khác nhau trong đó có cả Omeprazole, esomeorazole. Một nghiên cứu tập hợp gồm 23 công trình nghiên cứu khác nhau trên 222.311 bệnh nhân trên thế giới đang sử dụng thuốc ức chế ngưng kết tiểu cầu có dùng kết hợp với PPI và kết luận của nghiên cứu này đã đưa ra: không có bằng chứng cụ thể rõ ràng có ý nghĩa về biến cố tim mạch do sử dụng kết hợp PPI với Clopidogrel. Do vậy, nghiên cứu về mối tương tác của PPI với Clopidogrel vẫn chưa đến hồi kết thúc. Trong khi chờ đợi các dữ liệu nghiên cứu chắc chắn hơn, Hiệp Hội tim mạch Mỹ có khuyến cáo: để tránh xa mối tương tác bất lợi giữa Clopidogrel với PPI thì biện pháp hữu hiệu nhất là nên sử dụng cách xa nhau 12 giờ./.
Tường Huân