Vừa qua, Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa và Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh đã họp triển khai Đề án Bệnh viện vệ tinh giai đoạn 2 (2016 – 2020).
Căn cứ nhu cầu, lượng bệnh nhân chuyển viện tuyến trên trong thời gian qua, 2 Bệnh viện thống nhất giai đoạn 2, Bệnh viện Chợ Rẫy sẽ chuyển giao các kỹ thuật về tim mạch can thiệp, phẫu thuật tim hở, phẫu thuật ngoại thần kinh, phẫu thuật gan – mật – tụy, phẫu thuật ngoại tiêu hóa và điều trị về u gan.
Đối với phẫu thuật u gan, những năm gần đây, với sự tiến bộ của kỹ thuật cũng như phương tiện trong phẫu thuật cắt gan, phẫu thuật cắt một phần gan đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong dưới 5% ở những trung tâm phẫu thuật lớn, nhiều kinh nghiệm. Trước những năm 1980, cắt gan có tỷ lệ tử vong gần 10%. Nghiên cứu kỹ giải phẫu gan về sự phân chia mạch máu và đường mật trong gan cũng như kỹ thuật cầm máu trong suốt quá trình phẫu thuật là hai yếu tố quan trọng làm giảm nguy cơ tử vong cũng như biến chứng khi thực hiện phẫu thuật cắt gan. Ngoài ra việc lựa chọn bệnh nhân có chức năng gan tốt là một yếu tố quan trọng làm giảm nguy cơ suy gan, giảm tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng sau mổ đặc biệt là chảy máu, viêm phổi. Tỷ lệ tử vong hoặc biến chứng còn phụ thuộc vào trình độ phẫu thuật viên tại các trung tâm khác nhau.
Theo nghiên cứu, bác sĩ Đỗ Mạnh Hùng, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, trong 5 năm (từ 2010 đến 2014), BS Hùng đã tiến hành nghiên cứu trên 370 bệnh nhân u gan được chỉ định mổ bao gồm cả u gan lành tính và ác tính.
Báo cáo nghiên cứu cho thấy tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu được ghi nhận đặc điểm tuổi, giới, xét nghiệm sinh hóa, đánh giá mức độ xơ gan dựa vào thang điểm Chid-Pugh, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đo thể tích gan hoặc chụp cộng hưởng từ đánh giá bản chất khối u gan đồng thời có thể dựng hình lại đường mật. Tất cả được đo thể tích gan trước mổ, chỉ định mổ khi tỷ lệ thể tích gan còn lại/trong lượng cơ thể > 1%, tỷ lệ này là an toàn khi phẫu thuật cắt gan lớn được định nghĩa là cắt từ 3 hạ phân thùy gan trở lên (theo phân loại của Couinaud), ở bệnh nhân có xơ gan. Những trường hợp thể tích còn lại không đủ, được nút động mạch gan hóa chất kèm nút tĩnh mạch cửa bên đối diện để làm phì đại gan đến khi tỷ lệ thể tích gan lành còn lại/trong lượng cơ thể > 1% sẽ tiến hành mổ cắt gan. Mô tả vị trí khối u gan, tính chất khối u, phần gan được cắt bỏ, lượng máu mất trong mổ, ghi nhận biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện.
Về kỹ thuật mổ: BS Hùng chia sẻ, thực hiện đường mổ dưới sườn 2 bên, đường Mercedes hoặc chữ J đối với khối u gan bên phải, đường trắng giữa hoặc dưới sườn đối với u bên trái. Tiến hành giải phóng gan, kiểm soát cuống gan toàn bộ hoặc kiểm soát chọn lọc. Tiến hành cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng có sử dụng dao siêu âm kèm theo (kiểm soát các cuống mạch và đường mật trực tiếp trong nhu mô gan), theo phương pháp Takasaki (kiểm soát chọn lọc cuống Glisson chi phối cho phần gan cắt bỏ tại rốn gan), phương pháp Bismuth (kẹp cuống gan phải hoặc trái, phẫu tích vào nhu mô gan, cắt đường mật và tĩnh mạch gan), phương pháp Lotar-Jacop (kiểm soát tĩnh mạch chủ dưới trên và dưới gan, cắt cuống Glisson, cắt tĩnh mạch gan sau đó mới cắt nhu mô gan). Cầm máu trực tiếp diện cắt bằng buộc chỉ, dao siêu âm, bipolar hoặc khâu ép diện cắt sau mổ. Kiểm tra dò mật bằng bơm kiểm tra qua dẫn lưu ống cổ túi mật. Tất cả bệnh nhân được đặt dẫn lưu diện cắt theo dõi chảy máu, dò mật sau mổ.
Theo dõi sau mổ: làm các xét nghiệm sinh hóa, đánh giá suy gan sau mổ. Sau mổ bệnh nhân được dùng kháng sinh, giảm đau, truyền dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, truyền albumin hoặc plasma nếu albumin máu thấp. Sau 3-5 ngày có nhu động ruột có thể cho bệnh nhân ăn qua đường miệng.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu là 49 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất từ 40 – 60 chiếm gần 60%; tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1. Chỉ định mổ chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan 211 bệnh nhân (57%), chỉ định mổ chủ yếu ở nhóm u gan lành tính là tăng sảng thể nốt (11,4%), u máu gan (10,8%) và u tuyến (8,1%). Số lượng bệnh nhân mổ trong 3 năm sau gấp gần 3 lần số bệnh nhân mổ trong hai năm 2010 và 2011.
Tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm gan B cũng gần 48% kèm theo xơ gan hoặc bệnh lý mạn tính của gan. Theo BS Đỗ Mạnh Hùng tiến hành cắt gan ở bệnh nhân gan xơ sẽ có nhiều khó khăn và nguy hiểm hơn khi thực hiện phẫu thuật đối với nhu mô gan lành do nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng và suy gan sau mổ. Mặc dù có rất nhiều xét nghiệm đánh giá chức năng gan ở những bệnh nhân xơ gan Child Pugh A và B trước mổ cắt gan lớn nhưng vẫn chưa có sự thống nhất tiêu chuẩn lựa chọn xét nghiệm nào. Xét nghiệm độ thanh thải indocyanine là một phương pháp đánh giá chức năng gan, được lượng giá bằng thời gian tồn tại trong máu ngoại vi. Một số nghiên cứu cho rằng tỷ lệ indocyanine được giữ lại trong máu sau 15 phút (ICGR-15) dưới 20% là giới hạn an toàn cho cắt gan, còn dưới 14% thì tỷ lệ tử vong gần như bằng 0%. Nghiên cứu của BS Hùng chưa thực hiện được ICG test do đó chỉ thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn khi thể tích đạt trên 1% trọng lượng cơ thể, Child Pugh A (86,5%) hoặc B (13,2%), chỉ có 1 bệnh nhân có Child Pugh C (0,3%), không có huyết khối tĩnh mạch cửa.
BS Đỗ Mạnh Hùng cũng cho biết có 25 bệnh nhân (6,9%) không cắt được gan do tổn thương khi mổ ra đã di căn phúc mạc (14 bệnh nhân), di căn gan nhiều ổ (5 bệnh nhân), u gan xâm lấn rộng xung quanh, lượng gan còn lại còn ít trên nền gan xơ đầu đinh và dịch cổ chướng (5 bệnh nhân). Đối với u gan lành tính, kết quả có chỉ định mổ 121 bệnh nhân (32,7%) phần lớn là khối u tăng sản thể nốt, u máu và u tuyến Adenoma của gan. Tất cả khối u lành tính được chẩn đoán dựa vào chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ. Bệnh nhân được chỉ định mổ khi có triệu chứng đau tức dưới sườn 90 bệnh nhân (74,4%), khối u to > 5cm nhưng không có triệu chứng 22 bệnh nhân (18,2%) và 9 bệnh nhân chẩn đoán nang gan nằm khu trú ở 1 phân thùy gan (7,4%). Những khối u này đều phát triển trên nền nhu mô gan không xơ, sau mổ không có trường hợp nào phải truyền máu hay tử vong sau mổ.
Biến chứng chung sau mổ có tỷ lệ 33,4%, trong đó suy gan và tử vong sau mổ lần lượt là 7,8% và 4,1%. Do đó, việc lựa chọn bệnh nhân kỹ trước mổ, đảm bảo tốt kỹ thuật mổ nhằm hạn chế mất máu và truyền máu sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong.
Mai Trang