Sở Y Tế Tỉnh Khánh Hòa

Khả năng phẫu thuật – Nạo nhóm hạch N2 và bàn luận kết quả sau mổ: Cắt thùy phổi kinh điển được nhiều tác giả cổ vũ trong điều trị ung thư phổi đến tận nay. Vai trò hạch N1, N2 đề cập nhiều trong những năm gần đây trong xác định giai đoạn ung thư phổi. Xác định T (tumor: khối u), M (metatase: di căn) và N (nodule: nốt di căn), xét khả năng phẫu thuật. Xếp giai đoạn trên bệnh nhân bị ung thư phổi còn ảnh hưởng đến phác đồ điều trị. Phẫu thuật cắt phổi gồm cắt 1 thùy, 2 thùy hoặc toàn bộ phổi kèm nạo vét hạch được xem là phẫu trị theo quy cách. Cắt 2 thùy phổi hay trên 2 thùy là một chỉ định cơ bản khi u đã xâm lấn vào thùy kế cận, hạch di căn vào cuống phổi hoặc động mạch phổi. Woodard GA ghi nhận tử vong sau 5 năm của ung thư phổi giai đoạn III có u xâm lấn rãnh liên thùy 27%. Khi di căn hạch N2-trung thất trên hoặc trung thất dưới 32% và nếu xâm lấn trực tiếp rốn phổi ngay chỗ chia của thân chung động mạch, tĩnh mạch và phế quản gốc phổi 58%. Sartypy, trong 137 bệnh nhân hồi cứu được phân nhóm ngẫu nhiên cắt thùy và cắt 1 phổi có vét hạch N2: không có sự khác biệt về cả tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cũng như chất lượng cuộc sống trong 6 tuần đầu tiên sau mổ (17% và 32%, p = 0,72). Tuy nhiên tác giả nêu sự khác biệt lớn về thời gian mổ rút ngắn đối với phẫu thuật viên có kinh nghiệm (HR (95%CI) 1,63 (0,92;2,9) và 4,14 (1,92; 9,05) trong nạo hạch nhóm N2 ở bệnh nhân giai đoạn IIIA với thời gian mổ rút ngăn > 45 phút. Các nghiên cứu gần đây ghi nhận về tỷ lệ cắt 1 hay 2 thùy hoặc cắt một phổi có chức năng hô hấp kém FEV1 < 40% có tỷ lệ tử vong như nhau. Adam Lackey, tỷ nằm lưu hồi sức sau mổ hoặc thở máy sau hậu phẫu > 3 ngày từ 6-8% nguyên nhân thường do chảy máu nhóm cắt phế quản, từ các nhánh máu nuôi hạch. Nhiễm trùng hoặc viêm phổi sau mổ, tình trạng kém đáp ứng với các thuốc dãn phế quản hoặc bệnh phổi có sẵn làm cho bệnh nhân phải lưu và theo dõi một thời gian tại phòng hồi sức. Trong nghiên cứu của mình Adam Lackey cũng nêu vai trò của bệnh nền như nhồi máu cơ tim cũ hoặc bệnh phổi tắc nghẽn nặng chẳng hạn, làm tăng thời gian lưu hồi sức gấp 3 lần so với nhóm không có bệnh nền. Park BJ theo dõi 325 ca cắt phổi dưới hỗ trợ rô bốt có 12 trường hợp chảy máu hoặc nhiễm trùng sau mổ (3,7%), 5 tử vong liên quan đến chảy máu và viêm phổi hậu phẫu, 43% ca thuộc giai đoạn III (CI=16-69) được nạo hạch triệt để. Theo tác giả, tỷ lệ tử vong có lẻ như thấp hơn so với phẫu thuật cắt thùy phổi hay cắt toàn bộ phổi bởi phương pháp thông thường mổ hở hoặc nội soi.

Điểm hạn chế của Park và nghiên cứu, BS Khôi cho là tìm nạo vét hạch N2, đặc biệt nhóm hạch 5 (cửa sổ phế chủ). Thông thường các tác giả cũng thừa nhận khả năng phẫu thuật nội soi lấy nhóm hạch 5 rất khó khăn vì chảy máu. Có 14 trường hợp không lấy được hoàn toàn nhóm hạch 5 (nằm trong nhóm 17 trường hợp mổ nội soi). So với Park 31%, và các tác giả, có lẽ do những bệnh nhân tham gia nghiên cứu có tỷ lệ mổ mở nhiều (79%) so với mổ nội soi – do chưa có nhiều kinh nghiệm vì thủ thuật rất khó khăn. Ngược lại, ghi nhận tỷ lệ vét nhóm hạch 7 gần như tương đương (76% và 78%). Về tỷ lệ an toàn sau mổ, có 69 trường hợp phẫu thuật không biến chứng sau mổ, 16% bị biến chứng trong đó có 2/82 trường hợp phải mổ lại do chảy máu vết mổ và 4/82 trường hợp nhồi máu cơ tim tử vong sau hậu phẫu trong tổng số 84 bệnh nhân, các trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau khi điều trị nội khoa dần ổn định.