Từ tháng 4/2016 đến tháng 12/2017, nhóm tác giả nghiên cứu Phạm Văn Bình, Bệnh viện K thực hiện nghiên cứu mô tả hồi cứu báo cáo đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư đại tràng trái tại Bệnh viện K”.
Đối tượng nghiên cứu là 105 bệnh nhân ung thư đại tràng trái với kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến, được phẫu thuật nội soi 3D triệt căn tại khoa ngoại bụng 1 – Trung tâm phẫu thuật nội soi Bệnh viện K từ tháng 4/2016 đến tháng 12/2017.
BS Bình báo cáo, trong 105 bệnh nhân ung thư đại tràng trái, độ tuổi trung bình là 59,7; tỷ lệ nam/nữ là 1,6. Sự tiến bộ của công nghệ phẫu thuật nội soi 3D là một bước tiến của công nghệ trong lĩnh vực áp dụng vật lý quang học vào y khoa do khoảng cách giữa 2 mắt nên ta có 2 góc nhìn khác nhau với cùng 1 vật thể tạo ra cảm giác 3 chiều. Trong PTNS 3D với 2 camera phối hợp với hệ thống thấu kính kép đã giúp phẫu thuật viên đeo kính khi mổ có cảm nhận chiều sâu và trường nhìn 3 chiều trong khi phẫu thuật.
Về ưu điểm của phẫu thuật nội soi 3D trong mổ ung thư đại tràng trái, chỉ định PTNS 3D trong ung thư đại tràng trái không có gì đặc biệt, vẫn nằm trong chỉ định chung của ung thư đại tràng như giai đoạn không quá T4a (chưa xâm lấn các tạng lân cận, kích thước khối u không quá lớn, bệnh nhân không có chống chỉ định về PTNS chung như suy tim, rối loạn đông máu, tuổi quá cao…Tuy nhiên cùng với sự tiến bộ của gây mê hồi sức cũng như trình độ của phẫu thuật viên nội soi, chống chỉ định của PTNS ngày càng được thu hẹp lại.
BS Phạm Văn Bình báo cáo nghiên cứu, kết quả cho thấy kích thước khối u trung bình là 4,4 ± 1,3cm. 38,1% bệnh nhân ở giai đoạn II, 61,9% giai đoạn III. Khi kích thước khối u lớn > 8cm hoặc đã có di căn xa thì khuyến cáo chung là không nên chỉ định PTNS trong đó có cả PTNS 3D không phải vì lý do kỹ thuật mà về mặt ung thư học.
Về thời gian mổ, trong nghiên cứu thời gian mổ trung bình là 105,6 ± 11,3 phút so với các báo cáo về PTNS 2D ung thư đại tràng trái của các tác giả trên thế giới thì thời gian mổ 3D trong nghiên cứu nhanh hơn. Các tác giả đều chung một nhận định là PTNS 3D làm cho trường mổ có chiều sâu, sắc nét nên các động tác phẫu tích tinh tế hơn, chính xác hơn rút ngắn được thời gian cho cuộc mổ. Trong thực tế PTNS đại tràng trái cảm nhận hình ảnh 3D cho phép phẫu tích tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và động mạch đại tràng trái trên nhanh, cầm máu tốt, nhất là khi phối hợp phẫu tích với dao siêu âm. Với 35 bệnh nhân (33,4%) được cắt đại tràng trái kèm theo đại tràng sigma PTNS 3D giúp cho thì phẫu tích mạch máu xuống đến động mạch trực tràng trên rất rõ và nhanh. Kết quả là không gặp trường hợp chảy máu nào khi phẫu tích mạch máu. Lượng máu mất trong mổ trung bình chỉ có 16,8 ± 5ml. Aykan nghiên cứu về phẫu thuật cắt toàn bộ tiền liệt tuyến bằng nội soi 3D, kết quả của tác giả là PTNS 3D rút ngắn thời gian mổ và giảm lượng máu mất. Thời gian mổ không chỉ phụ thuộc vào trang thiết bị nội soi, cho dù PTNS 3D cho hình ảnh chất lượng cao thì kỹ năng của PTNS là một yếu tố rất quan trọng. Cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về thời gian mổ nội soi giữa 2D và 3D. Trong thực tế tại trung tâm nội soi, các phẫu thuật viên đều đã có kinh nghiệm trong mổ ung thư đại tràng bằng kỹ thuật nội soi 2D một cách thuần thục nên khi chuyển sang 3D đều thích ứng và phát huy được ưu điểm của trường mổ với không gian 3 chiều.
Về tỷ lệ chuyển mổ mở thường gặp trong 2 tình huống một là do trình độ mổ nội soi của phẫu thuật viên, hai là do giai đoạn bệnh không còn phù hợp với chỉ định của PTNS. Với PTNS 3D mang lại hình ảnh trung thực và độ nét cao nên tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên thực hiện các động tác chính xác hơn. Trong 105 bệnh nhân ung thư đại tràng trái, chỉ có 1 trường hợp chuyển mổ mở duy nhất (0,95%). Đây là ca có khối u đại tràng trái xâm lấn vào cực dưới của lách nhưng CT ổ bụng không chẩn đoán đúng giai đoạn (T4b) trước mổ, như vậy nguyên nhân chuyển mổ mở của ca này không phải do kỹ năng mổ mà do chỉ định phẫu thuật không phù hợp với giai đoạn. 104 bệnh nhân còn lại đều thuận lợi khi phẫu tích giải phóng đại tràng và thắt mạch. Thực tế trong mổ tác giả cũng cảm nhận được ưu thế của phẫu trường 3D có chiều sâu giúp cho phẫu tích tinh tế hơn trong lúc thắt mạch máu có thể quan sát được cả mặt sau cuống mạch. Tỷ lệ chuyển mổ mở trong các nghiên cứu của PTNS thông thường được ghi nhận trong các nghiên cứu khác là 3% đến 5%. Các nghiên cứu về tỷ lệ chuyển mổ mở của PTNS 3D còn rất ít.
Nạo vét hạch là một thì quan trọng trong phẫu thuật ung thư, số lượng hạch thu được là một yếu tố quan trọng để đánh giá giai đoạn di căn hạch và cũng là một yếu tố tiên lượng độc lập. Trong PTNS 3D ung thư đại tràng trái thì phẫu thuật nạo vét hạch dọc động mạch chủ bụng cảm nhận của phẫu thuật viên dễ dàng hơn. Với kinh nghiệm đã được tích lũy khi mổ nội soi thông thường 2D nên khi áp dụng sang PTNS 3D chiều sâu trong phẫu trường giúp nạo vét hạch tỉ mỉ và rõ nét. Số lượng hạch thu được trung bình mỗi bệnh nhân là 13 ± 5,2 hạch đủ tiêu chuẩn (theo AJCC 2010) đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng trái. Có 61,9% bệnh nhân giai đoạn III và tất cả các bệnh phẩm ung thư đại tràng trái đều được phẫu thuật viên phẫu tích bệnh phẩm nhặt hạch sau mổ, đây cũng là yếu tố làm tăng số lượng hạch thu được sau mổ.
Biến chứng sau mổ cũng là một chỉ số đánh giá sự an toàn của một phương pháp mổ. Các tác giả trên thế giới khi ứng dụng PTNS 3D mổ nội soi đều có chung nhận xét là tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn so với PTNS thông thường. Yếu tố nào làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ của PTNS 3D? Phân tích sâu hơn tác giá nhận thấy rằng không gian 3 chiều với độ nét cao giúp cho phẫu thuật viên phẫu tích chính xác hơn, tỉ mỉ hơn, cầm máu tốt hơn, hạn chế tối đa biến chứng sau mổ cũng như tai biến trong mổ. Trong 4/105 (3,8%) bệnh nhân có biến chứng, đáng chú ý nhất là một trường hợp (0,95%) rò miệng nối ngày thứ 7 sau mổ, dịch rò theo ống dẫn lưu ra ngoài, bệnh nhân được điều trị nội khoa thành công không phải mổ lại. Các trường hợp biến chứng còn lại đều không nặng nề, được điều trị nội khoa ổn định. Nhưng cũng có nhiều nghiên cứu cho kết quả tỷ lệ biến chứng của PTNS 3D so với PTNS thông thường không có sự khác biệt.
Tác giả nghiên cứu có kết luận, qua nghiên cứu 105 bệnh nhân ung thư đại tràng trái được phẫu thuật nội soi 3D cho kết quả khả thi và an toàn với ưu điểm thời gian mổ nhanh (105,6 ± 11,3 phút), tỷ lệ biến chứng thấp 3,8%, lượng máu mất trong mổ ít (16,8 ± 5ml) nhưng vẫn đảm bảo về số lượng hạch nạo vét được (13 ± 5,2 hạch), không có tử vong 30 ngày sau mổ.
Anh Duy