Một số phương pháp thường được áp dụng trên lâm sàng để giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực như giảm đau toàn thân bằng thuốc họ morphin, giảm đau bằng gây tê đường ngoài màng cứng bằng truyền liên tục. Các hình thức này ít mang lại hiệu quả giảm đau đầy đủ vì bệnh nhân không được điều chỉnh liều lượng thuốc theo cường độ cơn đau – điều này chỉ có người bệnh cảm nhận được. Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch (IV-PCA) là phương pháp giảm đau tiên tiến, cho phép người bệnh tự bổ sung liều thuốc giảm đau bằng cách ấn nút điều khiển, một lượng thuốc sẽ được tiêm vào theo cài đặt của bác sĩ giúp người bệnh nhanh chóng đạt được hiệu quả giảm đau trong phạm vi an toàn.
Từ tháng 2/2017 đến tháng 2/2018, nhóm tác giả nghiên cứu Nguyễn Trung Kiên cùng cộng sự Học viện Quân y thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, mô tả báo cáo đề tài “Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng morphin sau phẫu thuật lồng ngực”.
Sự ra đời của thiết bị giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (Patient Controlled Analgesia Device) giúp bệnh nhân chủ động đưa những liều nhỏ morphin vào đường tĩnh mạch theo nhu cầu giảm đau của mình. Kết quả nghiên cứu cho thấy khi nghỉ có 90,38% bệnh nhân được giảm đau ở mức đau nhẹ đến đau vừa (điểm VAS < 4), trong đó có 18,25% bệnh nhân không đau (điểm VAS < 1); khi ho bệnh nhân có đau tăng hơn khi nghỉ, 84,42% bệnh nhân có điểm VAS < 4 khi ho. Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Behara và cộng sự khi nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng với giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng morphin. Tổng số lần bổ sung liều giảm đau fentanyl 0,5 µg/kg là 44 lần, liều này được thực hiện khi sau 3 lần bấm nút PCA liên tiếp có đáp ứng nhưng điểm VAS vẫn > 4. Số lần bổ sung fentanyl trung bình (1,46 lần/ 1 bệnh nhân) thấp hơn so với kết quả của BK Behera trung bình là 1,6 lần bổ sung fentanyl/ 1 bệnh nhân. Với phương thức tự điều khiển đường tĩnh mạch sử dụng morphin, kết quả kiểm soát đau sau mổ tốt giúp bệnh nhân tham gia lý liệu pháp để nhanh chóng phục hồi chức năng phổi giai đoạn sau phẫu thuật, làm tăng mức độ hài lòng của bệnh nhân.
Theo Hiệp hội chống đau của Mỹ, pha morphin thành nồng độ 1 mg/ml dung dịch và thời gian khóa từ 5 đến 10 phút, liều bolus 1 mg. Khoảng thời gian này liên quan tới tốc độ chuyển hóa thuốc và sự duy trì ổn định nồng độ thuốc trong huyết tương để có tác dụng giảm đau, trong nghiên cứu này đặt thời gian khóa 10 phút. Lợi thế của PCA là cho phép tự bệnh nhân kiểm soát đau trong giới hạn liều an toàn nhằm nâng cao chất lượng giảm đau và an thần tối thiểu. Giảm đau sau phẫu thuật tốt giúp bệnh nhân vận động tại chỗ sớm, hít thở sâu, dễ ho khạc; làm cải thiện chức năng hô hấp, giảm nguy cơ viêm phổi, tắc mạch phổi do nằm lâu; giảm thời gian nằm viện và chi phí y tế. Việc không sử dụng liều nền nhằm hạn chế tối đa sự an thần quá mức dẫn tới nguy cơ ức chế hô hấp. Nồng độ thuốc morphin trong huyết tương duy trì ở phạm vi giữa nồng độ tối thiểu có hiệu quả và nồng độ tối đa nhưng nhỏ hơn nồng độ có thể gây an thần hoặc ức chế hô hấp.
Trong 24 giờ đầu sau mổ, dung tích sống thở ra chậm giảm 59%; thể tích thở ra mạnh trong giây đầu tiên giảm 64% so với trước mổ (p < 0,05). Hai chỉ số thông khí này tăng dần từ ngày thứ hai sau mổ. Đau sau mổ, stress sau phẫu thuật và phản xạ ức chế cơ hoành làm nhịp thở không sâu, khó ho khạc tống đờm rãi ra khỏi đường hô hấp, suy yếu chức năng phổi, VC, FEV1 giảm 60% hoặc hơn và vẫn chưa hồi phục đến ngày 14. Ở nghiên cứu này, dù được kiểm soát giảm đau tốt nhưng SSVC và FEV1 sau mổ vẫn giảm nhiều so với trước mổ. Điều này được giải thích là giảm đau PCA đường tĩnh mạch không ức chế được phản xạ ức chế cơ hoành sau các phẫu thuật có kích thích cơ hoành như phẫu thuật phổi và phẫu thuật vùng bụng trên.
Hiệu quả giảm đau tốt làm cải thiện chức năng hô hấp. Kết quả nghiên cứu cho thấy độ bão hòa oxy mao mạch từ 96% đến 99%; áp lực CO2 cuối thì thở ra từ 35 đến 45 mmHg; tần số thở từ 14 đến 18 lần/phút. Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch giảm dần 7,428 ± 0,004; 7,388 ± 0,009; 7,345 ± 0,008; sang ngày thứ hai và thứ ba sau mổ PaO2 giảm so với trước mổ (p < 0,05). PaCO2 từ 37,32 ± 2,31 mmHg đến 42,66 ± 2,45 mmHg. Tuy nhiên, sau phẫu thuật lồng ngực bệnh nhân rất dễ có nguy cơ thiếu oxy, suy hô hấp do ùn tắc đờm dãi, dịch tiết và không dám ho khạc do lo sợ đau. Vì vậy, bệnh nhân cần được thở oxy qua mũi và theo dõi sát nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch, xét nghiệm khí máu động mạch để phát hiện các biến chứng hô hấp và xử trí kịp thời.
Khi sử dụng liều nền, tỷ lệ này tăng lên từ 1,1% tới 3,9%. Tác dụng an thần chủ yếu do tác dụng của morphin lên hệ thần kinh trung ương. Độ an thần rất quan trọng để theo dõi biến chứng ức chế hô hấp ở người cao tuổi nên cần được theo dõi sát và đánh giá thường xuyên. Tuy nhiên, việc giảm đau sau mổ tự điều khiển thực sự đã làm cải thiện đáng kể chức năng hô hấp ở bệnh nhân sau phẫu thuật lồng ngực. Trong nghiên cứu không bệnh nhân nào bị ức chế hô hấp hoặc suy hô hấp cần phải đặt ống nội khí quản và thông khí hỗ trợ.
Tác dụng không mong muốn gặp với tỷ lệ ngứa là 3,49%; đau đầu là 12,7%; buồn nôn và nôn là 15,08%; các tác dụng này chủ yếu do tác dụng phụ của morphin. Tỷ lệ này thấp hơn trong một số nghiên cứu của Behera, Egan K.J (1994).
Tác giả nghiên cứu có kết luận, giảm đau tự điều khiển bằng morphin đường tĩnh mạch sau phẫu thuật lồng ngực cho hiệu quả giảm đau tốt: có 90,38% bệnh nhân được giảm đau ở mức nhẹ đến đau vừa (điểm VAS < 4), trong đó có 18,25% bệnh nhân không đau (điểm VAS < 1) khi nghỉ; 84,42% bệnh nhân có điểm VAS < 4 khi ho. Tác dụng không mong muốn gặp với tỷ lệ thấp, không bệnh nhân nào bị ức chế hô hấp.
Minh Tâm