Viêm loét giác mạc là một bệnh nhiễm trùng thường gặp tại Việt Nam; Theo báo cáo Viện Mắt Trung ương năm 2007, viêm loét giác mạc do nấm chiếm tỷ lệ cao nhất với 50,8%.
Viêm loét giác mạc do nấm thường tiến triển nặng, gây nhiều biến chứng nặng nề, ảnh hưởng đáng kể đến cuộc sống của người bệnh. Nấm khác với vi khuẩn đó là nấm có khả năng đi xuyên qua lớp màng Descement còn nguyên vẹn; đi vào tiền phòng gây ra mù tiền phòng. Do vậy khi viêm loét giác mạc do nấm, mủ tiền phòng có tác nhân gây bệnh được xác định.
Theo BS Nguyễn Quốc Đạt – Bệnh viện Mắt Đà Nẵng, hiện nay có nhiều loại thuốc chống nấm khác nhau nhưng vấn đề điều trị viêm loét giác mạc do nấm vẫn là một thách thức, nhất là trong trường hợp viêm loét giác mạc có kèm theo mủ tiền phòng, nguyên nhân là do phổ kháng nấm hẹp, tính thấm qua giác mạc thấp và độc tính cao; thường thời gian điều trị viêm loét giác mạc do nấm thường kéo dài.
BS Đạt cho biết, thuốc Natamycin 5% được xem như là lựa chọn đầu tay để điều trị nấm sợi. Tuy nhiên, có khó khăn là sự đề kháng với thuốc, khả năng thuốc thấm kém qua giác mạc đã làm cho việc điều trị kém hiệu quả; đặc biệt đối với những trường hợp nhiễm nấm nhu mô sâu và có mủ tiền phòng. Đôi khi nguồn thuốc Watamycin 5% không ổn định trên thị trường, do vậy thuốc Amphotericin B là một lựa chọn thay thế. Amphotericin B là nhóm thuốc polyene có hiệu quả đối với nhiều chủng loại nấm. Thuốc có thể dùng theo đường toàn thân, nhỏ tại chỗ. Thuốc được xem là an toàn để tiêm vào nội nhãn nếu với chỉ định liều lượng thích hợp.
Từ tháng 2/2015 đến tháng 6/2016, BS Nguyễn Quốc Đạt đã tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc nặng do nấm bằng phối hợp tiêm Amphotericin B vào tiền phòng và nhỏ mắt Natamycin 5%”. Nghiên cứu được thực hiện trên 28 bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét giác mạc sâu điều trị tại Bệnh viện Mắt Đà Nẵng. Các đối tượng nghiên cứu chẩn đoán xác định là viêm loét giác mạc do nấm bằng soi tươi chất nạo ổ loét; có ổ loét sâu, có mủ tiền phòng. Đối tượng nghiên cứu đã được điều trị bằng nhỏ tại chỗ Natamycin 5%, kèm uống Itraconazole 0,1g x 2viên/1 ngày trong 1 – 2 tuần, tùy mức độ lâm sàng, nhưng tình trạng mủ tiền phòng không giảm và ổ loét có xu hướng lan rộng hoặc thâm nhiễm sâu hơn.
Theo BS Đạt, đối tượng nghiên cứu được khám theo quy trình thường quy, đo thị lực và khám dưới sinh hiển vi, nhuộm Fluourescein để đánh giá mức độ tổn thương bề mặt biểu mô, đánh giá mức độ thâm nhiễm nhu mô; đánh giá mức độ mủ tiền phòng; đánh giá các yếu tố khác như mống mắt, thủy tinh thể. Từ đó đánh giá mức độ lâm sàng nhẹ, vừa hoặc nặng. Sau khi xác định nguyên nhân viêm loét giác mạc do nấm, tiến hành điều trị Itraconazole 0,1g x 2viên/ngày uống 1 lần sau ăn no buổi sáng; Natamycin 5% x 1lọ, nhỏ 6 – 8lần/ngày; Atropin 1% nhỏ 1lần/ngày.
Sau một tuần ghi nhận tình trạng lâm sàng, nếu không đáp ứng điều trị, loét có nguy cơ lan rộng, thâm nhiễm sâu, mủ tiền phòng không có dấu hiệu thuyên giảm, bệnh nhân sẽ được chỉ định tháo mủ tiền phòng phối hợp với tiêm Amphotericin B vào tiền phòng.
BS Đạt phân tích báo cáo, trong 28 đối tượng nghiên cứu có 12 nam, 17 nữ; độ tuổi trung bình 55; tuổi nhỏ nhất 30, lớn nhất 79 tuổi. Có 19/28 bệnh nhân có nghề nghiệp là nông dân. Có 13/28 đối tượng nghiên cứu yếu tố gây bệnh là do chấn thương với tác nhân dị vật thực vật. Có 8 trường hợp không rõ tiền sử, không tìm thấy yếu tố thuận lợi gây bệnh. Mức độ lâm sàng vừa có 10/28 bệnh nhân; mức độ nặng 18/28 bệnh nhân. 100% bệnh nhân đều có mủ tiền phòng vào thời điểm bắt đầu điều trị.
BS Đạt cho biết, viêm loét giác mạc là nguyên nhân chính gây nên mù mắt ở những vùng nông thôn, nơi có khí hậu luôn nắng nóng, ẩm ướt. Điều trị bệnh viêm loét giác mạc do nấm, hiệu quả lâm sàng của thuốc kháng nấm phụ thuộc phần lớn vào nồng độ tập trung của thuốc tại mô đích, phổ hoạt động và mức độ an toàn. Thuốc Natamycin là lựa chọn điều trị viêm loét giác mạc do nấm, tuy nhiên thị trường chỉ có Natamycin nhỏ mắt tại chỗ; thuốc có nhược điểm thấm qua giác mạc rất kém sau khi được nhỏ tại chỗ.
Ngược lại với Natamycin, Amphotericin B có thể được chỉ định sử dụng nhiều đường như toàn thân, tiêm dưới kết mạc, nhỏ tại chỗ, tiêm vào buồng dịch kính và tiêm nhu mô, tiêm tiền phòng. Tiêm tĩnh mạch ít chỉ định vì nồng độ tập trung vào mắt thấp và có nhiều tác dụng phụ, độc thần kinh. Tiêm dưới kết mạc gây tình trạng viêm kéo dài quanh nhãn cầu, loét biểu mô, hoại tử tại vị trí tiêm.
Tác giả nghiên cứu cho biết đường dùng tại chỗ, nồng độ 0,15% cho kết quả điều trị kháng nấm tốt trên bề mặt nhưng thấm kém qua lớp biểu mô nguyên vẹn. Với liều 5ug đến 10ug Amphotericin B tiêm tiền phòng tác dụng an toàn, hiệu quả.
BS Đạt báo cáo kết quả 28 bệnh nhân điều trị, tỷ lệ khỏi bệnh là 72%; có 8 mắt thất bại phải chuyển phác đồ qua múc nội nhãn; Thất bại do bệnh nhân đến bệnh viện tình trạng bệnh quá nặng, điều trị với phác đồ trước đó không đáp ứng. Một điểm yếu của nghiên cứu là không phân lập được danh tính của tác nhân nấm gây viêm loét.
Trong nghiên cứu, BS Đạt cho rằng liều 5ug Amphotericin B là liều hiệu quả trên lâm sàng; có 4 mắt lành sau 1 mũi tiêm; 14 mắt đáp ứng điều trị sau 3 mũi tiêm. Tác giả khuyến cáo chỉ cần 3 mũi tiêm Amphotericin B liều 5ug là đủ để kiểm soát viêm loét giác mạc do nấm và tránh được các biến chứng liên quan đến độc tính của thuốc dùng.
Về thị lực, 17/20 bệnh nhân tăng thị lực chung, cải thiện dần sau 1 tuần, 1 tháng sau ra viện ở mức 3/10. Với tổn thương viêm loét diện rộng và ở vị trí trung tâm việc cải thiện thị lực là không thật sự tốt.
Trần Hưng