Theo ThS.BS Nguyễn Lương Kỷ- Khoa Hồi sức Tích cực Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa- choáng là một tình trạng giảm tưới máu cơ quan nặng nề gây nên tổn thương và rối loạn chức năng tế bào.
Choáng là vấn đề phổ biến trong công tác thực hành tại khoa Hồi sức Tích cực- Chống độc. Nếu để choáng kéo dài trên 3 giờ sẽ suy thận cấp trước thận, nặng hơn sẽ tổn thương đa cơ quan, choáng không hồi phục và bệnh nhân tử vong. Trong hồi sức bệnh nhân choáng, nếu bệnh nhân thiếu dịch thì cần phải bù đủ dịch, khi bệnh nhân đủ dịch rồi mà huyết áp chưa lên (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) thì sử dụng các thuốc vận mạch (dopamin, noradrenalin…), điều này thật có ý nghĩa và nên giải quyết sớm trong 15 phút đầu. Quyết định truyền dịch hay vận mạch phụ thuộc vào giá trị của áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT), huyết áp và lượng nước tiểu. Tuy nhiên, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm không phải đơn vị nào cũng có thể làm được, nhất là các đơn vị không chuyên về hồi sức.
Trong nguyên lý hồi sức nội khoa, có thể đánh giá sơ lược ALTMTT cao hay thấp bằng cách quan sát tĩnh mạch cảnh ( tĩnh mạch ngoài dễ thấy hơn tĩnh mạch trong) và làm nghiệm pháp nâng chân ( gọi là nghiệm pháp trendlenebung cải biên 30 độ), từ đó quyết định truyền dịch nhanh cho bệnh nhân một khi chưa đặt được catheter tĩnh mạch trung tâm.
Từ tháng 6/2015 đến tháng 9/2015, ThS.BS Nguyễn Lương Kỷ cùng cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Ước lượng áp lực tĩnh mạch trung tâm bằng quan sát tĩnh mạch cảnh và nghiệm pháp nâng chân trong hồi sức bệnh nhân choáng”. Nghiên cứu được thực hiện ở 34 bệnh nhân được chẩn đoán choáng, điều trị tại Khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh, với tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân được chẩn đoán đủ tiêu chuẩn choáng, đó là huyết áp tâm thu < 90mmHg kèm theo một trong các dấu hiệu biến đổi trạng thái tinh thần; tim nhanh >100 lần/ phút; tần số thở > 22 lần/phút; nước tiểu < 0,5 mil/kg/giờ.
Nghiên cứu được thực hiện các bước là bệnh nhân choáng nhập Khoa Hồi sức Tích cực Chống độc được làm các xét nghiệm cận lâm sàng, được điều trị bằng phác đồ hồi sức choáng phù hợp bệnh cảnh lâm sàng, được quan sát tĩnh mạch cảnh và thực hiện nghiệm pháp nâng chân trong khi chuẩn bị dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, sau đó được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để đo giá trị ALTMTT thực tế, từ đó so sánh với giá trị ước tính trước thủ thuật.
Đối với kỹ thuật quan sát tĩnh mạch cảnh ngoài, sơ bộ đánh giá ALTMTT bằng cách cho bệnh nhân nằm thẳng, quan sát tĩnh mạch cảnh ngoài dưới ánh sáng đèn gù. Nếu tĩnh mạch cảnh ngoài xẹp là ALTMTT thấp; tĩnh mạch ngoài nổi là ALTMTT tăng, nâng dần dàn lưng bệnh nhân lên cho đến khi tĩnh mạch ngoài xẹp, khoảng cách giữa hai tư thế là ALTMTT (tính từ điểm 0 ở đường nách giữa ngang với liên sườn II).
Đối với nghiệm pháp nâng chân (nghiệm pháp trendeleneburg cải biên 30 độ), cho bệnh nhân nằm yên, đo huyết áp, sau đó nâng hai chân lên trên 30 độ và giữ yên tư thế đó, đo huyết áp sau 5 và 10 phút. Nếu huyết áp tối đa bệnh nhân > 90mmHg (giá trị cao nhất của 2 lần đo) hoặc huyết áp tối đa tăng > 20mmHg, hoặc ALTMTT tăng > 2cmH2O được xem như nghiệm pháp dương tính. Nghĩa là bệnh nhân đang thiếu thể tích tuần hoàn và cần bù đủ dịch.
Đối với kỹ thuật catheter tĩnh mạch dưới đòn; kỹ thuật đường AUBANIAC, tư thế Trendelenburg, độn gối giữa hai xương bả vai, đầu nghiêng qua bên đối diện. Vị trí chọc điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài của xương đòn, sát bờ dưới xương đòn 1-2 cm. Mũi vát kim hướng xuống dưới, tạo với da 1 góc < 30 độ, hút liên tục sau khi qua da, kim hướng mỏm cùng vai phía bên đối diện. Chạm tĩnh mạch khi vào sâu 2,5-4cm. Luồn catheter vào 18-22cm tùy bệnh nhân mập hay gầy. Đo giá trị ALTMTT theo chiều cao cột nước (cmH2O). Bình thường 8-12 cmH2O.
Hạn chế sai lệch kết quả bằng cách 01 bác sĩ quan sát tĩnh mạch ngoài và làm nghiệm pháp nâng chân. 01 bác sĩ khác đặt catheter và đo ALTMTT.
Kết quả nghiên cứu, ThS.BS Nguyễn Lương Kỷ chia sẻ, cụ thể choáng ở nhóm đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 57 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1; 100% đối tượng nghiên cứu có chỉ số khối cơ thể bình thường, tần số tim trung bình 106 lần/ phút. Đối với phân bố nguyên nhân, choáng giảm thể tích chiếm tỷ lệ 20,6%; choáng nhiễm trùng chiếm 47% và choáng tim chiếm 20,6%. Choáng phối hợp có 04 trường hợp chiếm 11,8%.
ThS.BS Nguyễn Lương Kỷ cho biết, khi thấy tĩnh mạch ngoài nổi, 100% có ALTMTT cảnh ngoài không nổi, 100% có ALTMTT bình thường hoặc thấp. Trường hợp tĩnh mạch cảnh ngoài không nổi, nghiệm pháp nâng chân dương tính thì ALTMTT thấp sẽ là 20/27 = 74% và ALTMTT bình thường sẽ là 7/27= 26%.
Mai Trang