Liên kết website








Đề tài khoa học
Phác đồ chẩn đoán DIC ở bệnh nhân Lơ xê mi cấp dòng tủy
[Đăng ngày: 12/10/2016]
Đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated intravascular coagulation – DIC) là một hội chứng rối loạn đông máu mắc phải thuộc nhóm bệnh lý huyết khối – chảy máu. Bệnh nhân mắc DIC thường là thứ phát trên nền các bệnh lý có sẵn, có thể gặp ở nhiều chuyên khoa khác nhau như các bệnh máu ác tính trong đó có lơxêmi cấp dòng tủy, nhiễm khuẩn, chấn thương, phẫu thuật, biến chứng sản khoa, ung thư các tạng đặc …
Bên cạnh hướng dẫn chẩn đoán DIC của Hiệp hội cầm máu và tắc mạch Thế giới (ISTH), đã có một số hướng dẫn chẩn đoán của các nước như Nhật Bản, Hàn Quốc, Ý, Việt Nam … Tuy nhiên, trong lơxêmi cấp dòng tủy thường thêm một số rối loạn đông cầm máu sẵn có như giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu nên việc chẩn đoán DIC có thể gặp khó khăn.
Từ tháng 8/2012 đến tháng 4/2014, nhóm tác giả nghiên cứu Trần Thị Mỹ Dung, Trường Đại học Y Hà Nội cùng các cộng sự Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương tiến hành nghiên cứu “ So sánh 2 phác đồ chẩn đoán hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy”.
Nghiên cứu có mục tiêu: Bước đầu so sánh hiệu quả của phác đồ chẩn đoán hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch của Bộ Y tế - Lao động – Phúc lợi Nhật Bản (JMHW) và Hiệp hội Cầm máu – Tắc mạch Thế giới (ISTH) ở bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy.
Cỡ mẫu được chọn có 453 bệnh nhân được chẩn đoán lơxêmi cấp dòng tủy tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, theo tiêu chuẩn FAB 1986 và WHO 2001.
Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC của Hiệp hội Cầm máu – Tắc mạch Thế giới (ISTH) 2009 gồm: Trên lâm sàng có một bệnh lý có thể gây DIC;
Xét nghiệm: Đánh giá qua thang điểm:
+ Số lượng tiểu cầu: >100G/L = 0 điểm; 50 – 100G/L =1; < 50G/L = 2;
+ D-Dimer: không tăng = 0 điểm; tăng vừa = 2 điểm; tăng cao = 3 điểm;
+ PT: kéo dài < 3 giây so với chứng = 0 điểm; dài 3 – 6 giây = 1 điểm; dài > 6 giây = 2 điểm;
+ Fibrinogen: > 1 G/L = 0 điểm; < 1 G/L = 1 điểm
Đánh giá tổng điểm:
+   > 5 điểm: Chẩn đoán DIC và kiểm tra các xét nghiệm hàng ngày để theo dõi tiến triển;
+   < 5 điểm: Lặp lại xét nghiệm sau 1 – 2 ngày nếu biểu hiện lâm sàng nghi ngờ DIC.
Còn phác đồ chẩn đoán của Bộ Y tế - Lao động – Phúc lợi Nhật Bản (JMHW) dựa trên các chỉ tiêu: Bệnh lý gây DIC; xuất huyết; suy tạng; số lượng tiểu cầu (G/L); FDP (µg/ml); Fibrinogen (G/L) và PT. Nếu bệnh nhân không thuộc nhóm bệnh máu ác tính sẽ được chẩn đoán có hội chứng DIC nếu tổng điểm > 7; Bệnh nhân bệnh máu ác tính sẽ được chẩn đoán DIC nếu tổng điểm > 4.
Theo phân tích của tác giả Trần Thị Mỹ Dung cùng cộng sự, theo phác đồ của ISTH, có 169/453 bệnh nhân (chiếm 37,3%) DIC (+) và 284 bệnh nhân (chiếm 62,7%) DIC (-). Theo JMHW, có 155 (34,2%) bệnh nhân có DIC và 298 (65,8%) không có DIC. Tuy nhiên, trong 169 bệnh nhân DIC này chỉ có 104 bệnh nhân DIC thỏa mãn cả 2 phác đồ của JMHW và ISTH; 65 bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn DIC. Tương tự, trong 155 bệnh nhân DIC theo tiêu chuẩn của JMHW chỉ có 104 bệnh nhân đạt điểm theo ISTH, 51 bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DIC.
Theo tác giả nghiên cứu, nguyên nhân sự khác biệt này là do phác đồ cả 2 phác đồ đều dựa vào các tiêu chí như giảm số lượng tiểu cầu/fibrinogen/PT, tăng D-dimer/FDPs … nhưng mức độ tính điểm khác nhau. Theo ISTH, nếu bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm < 50 G/L được tính 2 điểm còn phác đồ JMHW không tính điểm khi giảm tiểu cầu trên các bệnh nhân bệnh máu ác tính. Ở bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy thường có giảm số lượng tiểu cầu thậm chí giảm rất nặng, nhưng giảm tiểu cầu cũng là dấu ấn chỉ điểm để chẩn đoán DIC. Do đó, nếu sử dụng tiêu chí số lượng tiểu cầu giảm để tính điểm DIC có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm, nhưng nếu không được tính điểm có thể bỏ sót chẩn đoán, đặc biệt khi bệnh nhân đã có biểu hiện xuất huyết nặng nề trên lâm sàng và giảm tiểu cầu nặng. Việc xem xét số lượng tiểu cầu lúc đó thực sự rất có giá trị trong chẩn đoán, giúp đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.
Giảm Fibrinogen và tăng các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen/fibrin (FDPs/D-dimer ..) đều được tính điểm trong cả phác đồ của JMHW và ISTH nhưng với mức độ khác nhau. Trong phác đồ của JMHW, nồng độ fibrinogen < 1,5 g/l được tính 1 điểm và < 1g/l được tính 2 điểm (> 4 điểm được chẩn đoán là có DIC). Theo phác đồ của ISTH chỉ khi fibrinogen < 1 (g/l) mới được tính điểm. D-dimer/FDPs càng tăng cao thì được tính điểm càng cao. Tuy nhiên, ở bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy thường có tình trạng bội nhiễm, nhiễm trùng thì nồng độ fibrinogen và D-dimer/FDPs của bệnh nhân sẽ tăng cao. Nếu theo ISTH, khi fibrinogen < 1(g/l) mới được tính điểm (hoặc theo JMHW fibrinogen < 1,5) và D-dimer (FDPs) càng tăng cao sẽ được tính điểm càng cao, sẽ làm tăng khả năng chẩn đoán DIC, nhưng khi bệnh nhân đã giảm fibrinogen nặng và D-dimer/FDPs tăng rất cao thì nghĩa là bệnh nhân đã rơi vào giai đoạn muộn – giai đoạn giảm đông nặng, mất bù, xuất huyết nặng, điều trị sẽ khó khăn, kém hiệu quả.
Tác giả nghiên cứu cũng phân tích khi sử dụng thuật toán Kappa để tính mức độ phù hợp của 2 phác đồ, kết quả chỉ số Kappa là 0,58. Như vậy, trên bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy, sự phù hợp chẩn đoán DIC của hai phác đồ ở mức độ trung bình. Dường như phác đồ của ISTH chẩn đoán được nhiều bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy có DIC hơn phác đồ của JMHW hay là phác đồ của ISTH chẩn đoán sớm hơn, chẩn đoán chưa chính xác bằng phác đồ của JMHW? Đây thực sự là một vấn đề cần được nghiên cứu sâu hơn để đưa ra được một câu trả lời thỏa đáng cho một hội chứng có tính động học cao, diễn biến rất nhanh chóng, các kết quả xét nghiệm chỉ phản ánh được một thời điểm của cả quá trình diễn biến và các xét nghiệm đông máu bị ảnh hưởng không nhỏ bởi bệnh lý nền là lơ xê mi cấp. Theo các nhà nghiên cứu, lý tưởng nhất là nên có phác đồ chẩn đoán DIC cho mỗi bệnh lý khác nhau nói chung và bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy nói riêng.
Tác giả nghiên cứu Trần Thị Mỹ Dung cùng cộng sự đã có kết luận cho nghiên cứu là (1) Phác đồ chẩn đoán DIC của Hiệp hội cầm máu – Tắc mạch Thế giới (ISTH) chẩn đoán được nhiều bệnh nhân DIC hơn phác đồ của Bộ Y tế - Lao động – Phúc lợi Nhật Bản (JMHW). (2) Phác đồ chẩn đoán DIC của ISTH phù hợp mức độ trung bình với phác đồ chẩn đoán của JMHW ở các bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy.
Nhóm tác giả nghiên cứu khuyến nghị cần xây dựng phác đồ chẩn đoán dành riêng cho chuyên ngành Huyết học, trong đó sử dụng các tiêu chuẩn có độ nhạy, độ đặc hiệu cao để có phác đồ thích hợp cho chẩn đoán và điều trị hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy nói riêng và các bệnh máu nói chung.
 
 Mai Trang
 
Chi tiết
Các tin khác
Tìm kiếm
    

  



 

THỜI TIẾT
Độ ẩm:
Gió:
Thống kê online

Đang online: 293

Số lượt truy cập: 9361130
SỞ Y TẾ TỈNH KHÁNH HÒA
Khu liên cơ Số 2, 03 Hàn Thuyên, TP. Nha Trang, tỉnh Khánh Hòa
Điện thoại: 058.3822987 Fax: 058.3827908 Email:syt@khanhhoa.gov.vn
Website: https://syt.khanhhoa.gov.vn
Chịu trách nhiệm chính: BS. CK2 Lê Văn Khoa - Giám đốc Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa 
Chung nhan Tin Nhiem Mang