Siêu âm tim qua thực quản đã được sử dụng như là một phương pháp theo dõi có giá trị trong mổ. Do vị trí giải phẫu của thực quản nằm sát tâm nhĩ trái nên hình ảnh siêu âm thu được rất đẹp và rõ nét, phương pháp siêu âm này cho phép quan sát được trực tiếp các buồng tim, chức năng của tim và các mạch máu lớn, đặc biệt có thể quan sát được 5 – 7cm tĩnh mạch chủ dưới đoạn đổ vào tâm nhĩ phải.
Hiện nay, siêu âm tim qua thực quản không chỉ được sử dụng để theo dõi trong phẫu thuật tim mạch mà còn được sử dụng trong các loại phẫu thuật khác: phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật lồng ngực và cả phẫu thuật tiết niệu (cắt thận trong ung thư thận có biến chứng huyết khối tĩnh mạch chủ dưới). Trong phẫu thuật cắt thận ung thư có huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, siêu âm tim qua thực quản được sử dụng trong phẫu thuật để chẩn đoán ngay lập tức sự di chuyển của huyết khối tĩnh mạch trong mổ, ngoài ra, nó còn được sử dụng để đánh giá tiền gánh thất trái và đánh giá kết quả của phẫu thuật ngay sau mổ.
Từ tháng 11/2001 đến tháng 6/2003, nhóm tác giả nghiên cứu Nguyễn Đức Lam cùng cộng sự Trường Đại học Y Hà Nội thực hiện nghiên cứu mô tả hồi cứu báo cáo đề tài “Giá trị của siêu âm tim qua thực quản trong phẫu thuật ung thư thận có biến chứng huyết khối tĩnh mạch chủ dưới”. Đối tượng nghiên cứu là tất cả những bệnh nhân bị ung thư thận có huyết khối tĩnh mạch chủ dưới được mổ cắt thận và lấy huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, được theo dõi trong mổ bằng siêu âm tim qua thực quản từ tháng 11 năm 2001 đến tháng 6 năm 2003 tại Bệnh viện Tim và Bệnh viện Hurier, Trung tâm viện Trường Đại học thành phố Lille, Cộng hòa Pháp.
Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu: Máy siêu âm FIVE của hãng GE (Mỹ), đầu dò siêu âm qua thực quản tần số 5,5 Hz. Máy gây mê, máy theo dõi trong gây mê hồi sức, hệ thống theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.
Cách thức tiến hành: Các bệnh nhân được gây mê nội khí quản bằng: propofol, sufentanil, atracurium, duy trì mê bằng sevofluran nồng độ 1 – 2% và N2O/O2 tỷ lệ 1/1.
Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (động mạch quay) và huyết áp tĩnh mạch trung ương (tĩnh mạch dưới đòn). Đầu dò siêu âm qua thực quản được đặt qua miệng sau khi bệnh nhân đã được gây mê.
Cách xác định tĩnh mạch chủ dưới trên siêu âm tim qua thực quản: Siêu âm tim qua thực quản theo dõi liên tục có thể phát hiện sự di động của huyết khối và theo dõi quá trình lấy huyết khối, ngoài ra còn theo dõi các thông số về chức năng tim, phân số tống máu, co bóp của thất trái, đo được huyết áp động mạch phổi và áp lực tâm nhĩ phải dựa vào hiệu ứng Doppler. Các thông số theo dõi về huyết động, về thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất, tiến triển của bệnh nhân trong và sau mổ …
BS Nguyễn Đức Lam báo cáo, có 08 bệnh nhân tham gia nghiên cứu; 4 nam, 4 nữ. Có 6 trường hợp ung thư thận phải, 2 trường hợp ung thư thận trái. Tác giả nghiên cứu phân tích, siêu âm tim qua thực quản là một phương pháp theo dõi rất có ích và có giá trị tốt trong phẫu thuật cắt thận và lấy huyết khối tĩnh mạch chủ dưới trong ung thư thận. Phương pháp này cho phép phát hiện các diễn biến trong mổ như sự di chuyển của huyết khối. Trong nghiên cứu này, tác giả nghiên cứu đã phát hiện thấy 1 trường hợp huyết khối di chuyển trong mổ trong tổng số 8 trường hợp phẫu thuật ung thư thận nhờ vào siêu âm tim qua thực quản.
Theo y văn, David B. đã sử dụng siêu âm tim qua thực quản để theo dõi trong ung thư thận có huyết khối tĩnh mạch chủ dưới cho 13 bệnh nhân. Tác giả đã phát hiện được 2 trường hợp biến chứng trong mổ: một trường hợp di chuyển của huyết khối vào tâm nhĩ phải, sau đó phải mở tâm nhĩ phải lấy huyết khối; 1 trường hợp tắc mạch do khí điều trị bằng chọc hút khí qua da. Theo BS Lam, kết quả của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ di chuyển của huyết khối tĩnh mạch chủ dưới trong mổ cắt thận do ung thư là không phải hiếm gặp với tỷ lệ 12,5% (1/8 trường hợp). Điều này cũng phần nào giải thích tỷ lệ tử vong khá cao của phẫu thuật cắt thận trong ung thư thận có huyết khối tĩnh mạch chủ dưới (có thể lên tới 5 – 10%). Tuy nhiên, một số biến chứng có thể dung nạp tốt như trường hợp tắc mạch phổi do huyết khối trong nghiên cứu không gây triệu chứng lâm sàng nguy hiểm nào. Sau 48 giờ, chụp cắt lớp động mạch phổi để khẳng định lại chẩn đoán và xác định chính xác vị trí tắc động mạch phổi. Một câu hỏi đặt ra là: đây là huyết khối do cục máu đông hay do các tế bào ung thư? Để trả lời câu hỏi này, nhóm nghiên cứu đã tiến hành chụp cắt lớp động mạch phổi kiểm tra lại cho bệnh nhân sau khi mổ 1 tháng. Kết quả chụp cho thấy: huyết khối động mạch phổi đã biến mất mà không thấy hình ảnh di căn phổi ở các vị trí khác. Thông thường, huyết khối trong tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân ung thư thận thường có hai thành phần: từ tế bào ung thư và từ cục máu đông bám vào. Trong trường hợp nghiên cứu, huyết khối di chuyển nằm ở phía ngoài của đoạn huyết khối tĩnh mạch chủ nên có thể là do cục máu đông tạo thành.
Phẫu thuật cắt thận và lấy huyết khối trong ung thư thận là loại phẫu thuật có tỷ lệ tai biến và tử vong cao nhưng vẫn là phương pháp điều trị chính vì ung thư thận ít nhạy cảm với hóa chất và liệu pháp hormon (chỉ 12 – 20% đáp ứng với điều trị bằng phương pháp miễn dịch với Interferon).
Về thay đổi huyết động sau kẹp tĩnh mạch chủ dưới, trong nghiên cứu BS Lam báo cáo, sự thay đổi huyết động này được dung nạp tốt: huyết áp động mạch trung bình giảm 14,78% và tần số tim chỉ tăng lên 12%. Theo y văn, bệnh nhân dung nạp tốt với kẹp tĩnh mạch chủ dưới. Bình thường 1/3 lượng máu tĩnh mạch chủ dưới là từ tĩnh mạch thận, 1/3 từ tĩnh mạch chủ dưới thận và 1/3 từ tĩnh mạch trên gan. Do đó, khi kẹp tĩnh mạch chủ đoạn dưới gan thường bệnh nhân vẫn dung nạp tốt về huyết động. Tuy nhiên, dẫn lưu máu tĩnh mạch chủ về tim còn theo tuần hoàn bàng hệ: tĩnh mạch trong cột sống, tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch cột sống lên, thời gian để tạo tuần hoàn bàng hệ là 3 tuần. Do đó, nếu bệnh nhân sau kẹp tĩnh mạch chủ dưới mà không dung nạp về huyết động thì phải phẫu thuật với tim phổi máy, đặc biệt loại huyết khối loại A theo phân loại của Kearney thì phải mổ ở bệnh viện tim vì cần dùng hệ thống tim phổi nhân tạo trong mổ.
Lượng máu mất trong mổ trung bình trong nghiên cứu là 1407ml, đây là loại phẫu thuật gây mất máu nhiều, do đó, phải có chiến lược truyền máu kịp thời, cần chuẩn bị trước mổ cả hồng cầu khối và các chế phẩm máu. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu không cần dùng vận mạch, chỉ có một số ít cần dùng vận mạch trong và sau mổ do bệnh nhân tuổi cao hoặc do mắc bệnh tim mạch trước mổ.
BS Lam có kết luận cho nghiên cứu, siêu âm tim qua thực quản là một phương pháp theo dõi liên tục có giá trị cao trong phẫu thuật có nhiều nguy cơ tắc mạch phổi như phẫu thuật cắt thận trong ung thư thận có huyết khối tĩnh mạch chủ dưới. Trong nghiên cứu đã phát hiện được 1 trường hợp (trong tổng số 8 ca mổ) có huyết khối di chuyển trong mổ gây tắc động mạch phổi. Cần có những nghiên cứu tiến cứu lớn hơn để đưa ra phác đồ chung khi gây mê hồi sức đối với nhóm bệnh nhân này.
Lâm Quyên