Từ tháng 2/2017 đến tháng 3/2018, nhóm tác giả nghiên cứu Lê Văn Chung cùng cộng sự Bệnh viện Quốc tế Chấn thương Chỉnh hình Sài Gòn thực hiện nghiên cứu tiến cứu can thiệp loạt ca bệnh báo cáo đề tài “Hiệu quả và an toàn của Ropivacaine thể tích thấp trong gây tê đám rối cánh tay đường gian cơ bậc thang dưới siêu âm cho phẫu thuật xương đòn”.
Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá hiệu quả gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian cơ bậc thang bằng ropivacaine thể tích thấp dưới hướng dẫn của siêu âm.
Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp này.
Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân phẫu thuật xương đòn tuổi từ 16 – 70 tuổi; Phân loại ASA I, II.
Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu
- Bộ dụng cụ gây tê vô trùng,
- Máy siêu âm Sonosite với đầu dò linear.
- Kim gây tê vùng stimuplex 21G của công ty B/Braun.
- Máy gây mê, máy kích thích thần kinh, monitor,
- Thuốc anaropin 0,5%, lidocain 2%, lipofundin20%, thuốc cấp cứu tim mạch, thuốc gây mê hồi sức….
Phương pháp thực hiện
Chuẩn bị trước gây tê: Bệnh nhân được chuyển lên phòng tiền mê trước giờ phẫu thuật 60. Đặt đường truyền tĩnh mạch kim 20G, gắn các thiết bị theo dõi ECG, mạch, huyết áp, SPO2 qua monitor.
Kỹ thuật gây tê:
- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, đầu cao 45 độ, mặt quay về bên đối diện.
- Bác sĩ gây mê ngồi cùng bên gây tê. Màn hình siêu âm đối diện với bác sĩ gây mê.
- Vị trí gây tê: Sau khi sát trùng da, trải săng lỗ, bọc đầu dò siêu âm bằng bao nylon vô trùng (có gel), đặt đầu dò siêu âm đặt ở vị trí gian cơ bậc thang tương ứng với C6.
- Ở mức gian cơ bậc thang đám rối cánh tay nằm phía ngoài động mạch cảnh, giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa. Đám rối cổ nông và cơ ức đòn chũm nằm phía trên đám rối. Đầu dò sẽ được di chuyển theo hướng lên xuống cho đến khi hai hoặc nhiều rễ thần kinh được nhìn thấy trong khe giữa cơ bậc thang trước và giữa .
- Sau khi xác định được vị trí các rễ thần kinh như trên hình, tiến hành chọc kim trong bình diện của mặt cắt siêu âm (in – plane), đầu kim gây tê đi từ phía ngoài, xuyên qua lớp vỏ bao thần kinh vào giữa rễ C5 và C6, (vị trí tê tốt nhất là nơi C5 – C6 chuẩn bị nhập vào nhau) đáp ứng co cơ với máy kích thích thần kinh ở mức 0.3 mA tiến hành hút ngược kim và bơm thuốc tê anaropin 0,375% chậm theo chiến lược sau: bơm 4ml vào khe giữa cơ bậc thang giữa và bao thần kinh (thân nhất trên), còn lại 3ml bơm trực tiếp và thật chậm vào trong bao thần kinh giữa C5, C6, hút ngược mỗi lần tiêm thuốc, tổng số 7 ml ropivacaine 0,375%. Sau khi bơm thuốc xong , rút kim, tiếp tục phong bế đám rối cổ nông với 3ml ropivacain còn lại và kết thúc kỹ thuật.
- Đánh giá ức chế cảm giác và vận động mỗi 1 phút trong vòng 15 phút đầu, sau đó 30 phú đến 60 phút cho đến khi phục hồi hoàn toàn.
- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm visual analogue scale(VAS): Không đau hoàn toàn = 0 điểm; đau nhẹ =1- <3 điểm; đau vừa = 3- <4 điểm; đau nhiều > 4-6 điểm; đau dữ đội =10 điểm.
- Sau khi gây tê 30’ đánh giá sự vận động cơ hoành dưới siêu âm. Và đánh giá lại vận động cơ hoành sau khi kết thúc cuộc mổ. Nếu thấy có giảm, mất vận động cơ hoành, tiến hành chụp X quang tim phổi thẳng thì hít vào để kiểm tra.
BS Lê Văn Chung báo cáo phân tích, có 60 bệnh nhân nam tham gia nghiên cứu chiếm tỷ lệ 92%, tuổi trung bình 36 ± 12, ASA 1,2, chỉ số BMI trung bình 22 được sử dụng thể tích 7 ml ropivacaine dưới hướng dẫn siêu âm trong gây tê đám rối cánh tay đường gian cơ bậc thang cho phẫu thuật xương đòn từ tháng 2 năm 2017 đến tháng3 năm 2018.
Về hiệu quả của kỹ thuật, tác giả nghiên cứu cho biết, sử dụng máy siêu âm cho ta thực hiện thuận lợi và chính xác kỹ thuật gây tê. Chính vì thế thời gian để thuốc tê phát huy tác dụng là rất ngắn, đặc biệt nếu tiêm 3ml trực tiếp vào bao giữa rễ C5,C6 bệnh nhân đã thấy mất cảm giác đau trung bình 2,1 phút. Thời gian phục hồi hoàn toàn cảm giác và vận động sau mổ trung bình là 305 phút và 198 phút( bảng3), kết quả nghiên cứu này cho ta thấy thời gian phục hồi cám giác và vận động sớm sau gây tê( sau mổ) làm cho bệnh nhân rất hài lòng.
Khi rạch da bệnh nhân không đau với thang điểm VAS < 3 chiếm tỷ lệ cao trên 98%, chỉ khoảng 2% khi rạch da bệnh nhân hơi đau cho ngưng phẫu thuật chờ thêm 5 phút, lúc này tiếp tục phẫu thuật bệnh nhân không có cảm giác đau. Tuy nhiên, theo thang điểm VAS < 4, ở thì rạch da đạt tỷ lệ 100% ( bảng 2). Cũng theo kết quả bảng 2 ta thấy các thì phẫu thuật bộc lộ xương, kết hợp xương cũng như thì đóng vết mổ bệnh nhân hoàn toàn không đau (VAS<3) đạt tỷ lệ 100%.
Tác giả nghiên cứu cho biết đã sử dụng thể tích thuốc tê thấp và có siêu âm hướng dẫn, tuy vậy vẫn gặp biến chứng liệt cơ hoành, mặc dù chỉ là liệt bán phần, đây là một trong những biến chứng nguy hiểm gây suy giảm hô hấp, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, nhất là người lớn tuổi và/hoặc có bệnh về hô hấp trước đó.
Tuy nhiên trường hợp bị liệt cơ hoành bán phần sau gây tê trong nghiên cứu này không gây suy hô hấp trầm trọng, mặc dù sau mổ hình ảnh liệt cơ hoành trên x.quang khá rõ.
Nhờ sử dụng thể tích thuốc tê thấp và có siêu âm hướng dẫn do vậy trong nghiên cứu này không có trường hợp nào tổn thương thần kinh, vì thể tích thuốc tê sử dụng rất thấp không gây chèn ép dẫn đến tổn thương, hơn nữa đầu kim chỉ dừng lại ở lớp vỏ ngoài của thân sợi trục thần kinh, đây cũng là lợi điểm của máy siêu âm dẫn đường trong kỹ thuật gây tê vùng.
BS Lê Văn Chung kết luận, thực hiện kỹ thuật gây tê đám rối đường gian cơ bậc thang dưới hướng dẫn siêu âm với liều thấp thuốc tê ropivacaine có hiệu quả vô cảm tốt cho phẫu thuật xương đòn, ít gây tác dụng phụ, nhất là liệt cơ hoành sau kỹ thuật. Sau mổ bệnh nhân rất hài lòng. Tác giả có kiến nghị cần khuyến cáo sử dụng máy siêu âm cho kỹ thuật gây tê vùng. Giảm thể tích thuốc tê thấp hơn nữa trong kỹ thuật gây tê gian cơ bậc thang nhằm giảm thiểu biến chứng.
Văn Hanh