Tỷ lệ xuất huyết não thay đổi theo tuổi, tần suất từ 14,5-159,8/100.000 người – năm. Tỷ lệ xuất huyết não ở bệnh nhân đang dùng kháng đông thay đổi từ 0,6-1% mỗi năm.
Theo các chuyên gia tim mạch, lợi ích lâm sàng của dùng lại kháng đông sau xuất huyết não còn nhiều tranh luận, chưa có thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào đánh giá về vấn đề này. Hai nguy cơ xuất huyết não lại nếu dùng kháng đông và nguy cơ thuyên tắc khối nếu ngưng kháng đông đều phải có nghiên cứu đánh giá, quyết định sử dụng tùy thuộc từng người bệnh cụ thể dựa trên các yếu tố nguy cơ và tùy tình trạng của bệnh nhân.
Theo tác giả nghiên cứu, bác sĩ Nguyễn Thị Lệ Trang cùng các cộng sự Hội Tim mạch can thiệp thành phố Hồ Chí Minh xuất huyết não tái phát khoảng 2-3% năm; sau xuất huyết não không dùng kháng đông sau 3 tháng, tỷ lệ xuất huyết não khoảng 1%. Dùng kháng đông nguy cơ tái phát tăng 3-5 lần (kháng vitamin K), máu tụ nhiều hơn và tiên lượng xấu hơn so với xuất huyết não ban đầu. Việc kết hợp kháng đông và ASA làm tăng nguy cơ xuất huyết não từ 2-4 lần so với kháng vitamin K đơn độc, do vậy cần tránh phối hợp ở bệnh nhân sau xuất huyết não.
BS Lệ Trang cho biết, xuất huyết não được phân loại theo vị trí gồm xuất huyết não nhu mô (nội sọ) dưới nhện và máu tụ ngoài màng cứng hay dưới màng cứng. Trên cùng một bệnh nhân có thể bị một hay nhiều vị trí. Theo nguyên nhân, chia xuất huyết não 2 loại là tự phát và thứ phát. Xuất huyết não thứ phát chiếm 15-20% trong tổng số xuất huyết não do nguyên nhân chấn thương, dị dạng động tĩnh mạch, u não, thuốc và bệnh lý rối loạn đông máu (di truyền hay mắc phải). Nguy cơ tái phát sau khi xuất huyết não tự phát chiếm 80-85% trong tổng số xuất huyết não, chủ yếu liên quan với bệnh mạch máu nhỏ, do hậu quả của rối loạn toàn thân, chủ yếu do tăng huyết áp, bệnh mạch máu dạng tinh bột (Amyloid angiopathy).
Về hình ảnh thần kinh, xuất huyết não “sâu” khi xảy ra xuất huyết ở hành não, thân não, đồi thị, bao trong, tiểu não hay thân não. Nguyên nhân là do thoái hóa hyaline động mạch xiên trong não, thường do hậu quả tăng huyết áp. Đối với xuất huyết não “thùy” khi tổn thương nằm ở vùng vỏ và vỏ-dưới vỏ, thùy trán, đỉnh, thái dương hay chẩm. Máu tụ (hematoma) thùy thường xảy ra riêng lẻ hoặc có bệnh động mạch não thoái hóa dạng tinh bột gia đình (Familial cerebral amyloid angiopathy – CAA).
Bệnh này do lắng đọng fibril dạng bột (Amyloid fibril) ở các động mạch vỏ từ nhỏ đến trung bình và động mạch màng nuôi. Tỷ lệ CAA tăng theo tuổi từ 2,3% bệnh nhân nhóm 65-74 tuổi đến hơn 12% ở người hơn 85 tuổi và còn cao hơn ở bệnh nhân Alzheimer. Nguy cơ tử vong và tái phát của xuất huyết “sâu” và “thùy” khác nhau. Xuất huyết “thùy” có biểu hiện lâm sàng nặng hơn, thể tích máu tụ nhiều hơn và lan rộng hơn so với xuất huyết “sâu”. Tỷ lệ tái phát xuất huyết thùy cũng cao hơn, 15%/2 năm xuất huyết thùy so với 2% xuất huyết sâu/2 năm. Tỷ lệ tử vong xuất huyết thùy cũng cao hơn so với xuất huyết sâu. Uống kháng đông thường gây xuất huyết thùy nhiều hơn so với trường hợp xuất huyết sâu.
BS Lệ Trang cho biết, phân loại SMASH – 4 dựa trên sinh lý bệnh, nguyên nhân, kiểu tổn thương mạch máu, thuốc, bệnh động mạch thoái hóa tinh bột, bệnh hệ thống, tăng huyết áp hoặc các nguyên nhân không xác định được. Theo đó, xuất huyết não do bệnh động mạch thoái hóa dạng tinh bột và tăng huyết áp chiếm 20-30%; điều trị kháng đông chiếm 14% tổn thương mạch não cấu trúc và bệnh toàn thân như xơ gan, giảm tiểu cầu chiếm 5% mỗi loại, có 21% không xác định được nguyên nhân. Bệnh nhân do tổn thương cấu trúc có máu tụ nhỏ nhất và tiên lượng tốt nhất (tử vong 3 tháng gần 4%) trong khi bệnh nhân xuất huyết não do kháng đông có xuất huyết lớn nhất và tiên lượng xấu nhất (tử vong 3 tháng khoảng 54%).
BS Lệ Trang cũng lưu ý, hiện có nhiều thang điểm để ước lượng nguy cơ chảy máu, nhưng không có một thang điểm nào tập trung vào riêng xuất huyết não và các kết quả cũng khác nhau về dự báo xuất huyết não. Trong một nghiên cứu quốc tế về xuất huyết não tự phát lần đầu, nguy cơ tái phát tăng theo thang điểm HASBLED, nếu 1-3 điểm có tỷ lệ nguy cơ tái phát 1,37% bệnh nhân – năm, nếu HASBLE D ≥3 điểm tỷ lệ này là 39% bệnh nhân – năm. Tuy nhiên, điều trị lại với kháng vitamin K chỉ chiếm 2,5% bệnh nhân trong số này. Ngoài ra bệnh nhân nguy cơ chảy máu liên quan đến kháng vitamin K theo thang điểm HASBLED cũng có nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối. Chính vì vậy cần phải cân nhắc kỹ để quyết định dùng lại kháng đông. Điều trị kháng đông ở bệnh nhân thuyên tắc tĩnh mạch, thang điểm RIETE dự đoán chảy máu tiêu hóa tốt hơn xuất huyết não ở bệnh nhân mang van nhân tạo, tỷ lệ xuất huyết não liên quan kháng vitamin K khoảng 5% bệnh nhân – năm.
Mai Trang