Việc chọn lựa thời điểm thực hiện thủ thuật can thiệp giảm đau ngoài màng cứng (NMC) đến nay vẫn là một tranh cãi do lo ngại những tác động không tốt đến tiến trình chuyển dạ, và gián tiếp có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của thai nhi.
Theo phương pháp truyền thống thường đợi đến thời điểm khi cổ tử cung (CTC) mở ≥4 cm mới bắt đầu thực hiện thủ thuật giảm đau, với sự trì hoãn này thì đa phần các sản phụ đã trải qua một thời gian khá dài chịu đựng đau đớn do các cơn co tử cung, nhất là sản phụ chuyển dạ đẻ con so. Do đó, hiệu quả giảm đau NMC chưa thật sự đáp ứng được sự hài lòng và mong muốn của sản phụ cũng như ý nghĩa nhân văn của công tác giảm đau. Một số dữ liệu quan sát trước đây cho thấy việc thiết lập sớm gây tê NMC có thể làm ảnh hưởng đến cơn co tử cung, làm chậm lại quá trình chuyển dạ và tăng nguy cơ mổ lấy thai. Tuy nhiên, kết quả từ các nghiên cứu gần đây không xác nhận bất cứ ảnh hưởng nào của việc thiết lập sớm giảm đau NMC đến tỉ lệ mổ lấy thai, tỉ lệ can thiệp dụng cụ cũng như tình trạng thai nhi.
Từ tháng 3/2018 đến tháng 6/2018, nhóm tác giả nghiên cứu Nguyễn Toàn Thắng cùng cộng sự Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên báo cáo đề tài “Hiệu quả giảm đau sớm trong chuyển dạ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển”.
Đối tượng nghiên cứu là 100 sản phụ con so, một thai, ngôi đầu, ASA I-II, đã có dấu hiệu chuyển dạ. Sản phụ yêu cầu được giảm đau bằng gây tê NMC và không có các chống chỉ định gây tê như rối loạn đông máu, huyết động không ổn định, nhiễm trùng vùng lưng, di dạng cột sống. Loại từ các sản phụ gây tê NMC thất bại hoặc sản phụ không muốn tiếp tục nghiên cứu.
Tác giả nghiên cứu phân tích báo cáo, độ tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu nhóm S (n=50) là 26,2; nhóm M (n=50) là 26,9 tuổi. Các sản phụ ở 2 nhóm trong nghiên cứu khá tương đồng về các đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng, tuổi thai và cân nặng thai. Tác giả nghiên cứu chọn lựa các sản phụ con so nên quá trình chuyển dạ giai đoạn Ia và Ib là khá rõ ràng. Việc đánh giá độ mở CTC tương đối khách quan bằng thống nhất giữa nữ hộ sinh và bác sĩ sản khoa. Điều này giúp cho việc giúp cho việc so sánh hai nhóm khách quan và giảm được các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi xác định mức độ đau trước khi gây tê NMC cao hơn có ý nghĩa ở nhóm gây tê muộn (khi CTC mở ≥ 4 cm). Trong khi đó việc tiến hành sớm gây tê khi CTC mở < 4cm không cho thấy làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai, hoặc can thiệp dụng cụ cũng như các ảnh hưởng xấu lên thai nhi, trong khi đã làm cải thiện mức hài lòng của sản phụ với giảm đau.
Mặc dù điểm VAS là thước đo chủ quan của từng sản phụ, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như trình độ học vấn, nghề nghiệp, con so/con rạ, điều kiện kinh tế và xã hội…nhưng việc sản phụ chỉ được làm giảm đau MNC khi đã vào giai đoạn chuyển dạ tiến triển và đã chịu đựng tới mức độ đau nặng với điểm VAS 8-10 điểm là một điều khó chấp nhận được. Các hướng dẫn lâm sàng hiện nay đều cho rằng tất cả sản phụ nên được giảm đau chuyển dạ bằng gây tê NMC nếu không có chống chỉ định và chỉ cần yêu cầu được giảm đau từ người mẹ đang chuyển dạ là có thể gây tê ở bất cứ thời điểm nào.
Tác giả nghiên cứu cho biết, phương pháp giảm đau sớm giúp sản phụ giảm bớt đau đớn ở mức cao hơn khi chuyển dạ tiến triển do các cơn co tử cung, hơn nữa giảm đau sớm cũng tạo thuận lợi cho thực hiện kỹ thuật gây tê bởi những hạn chế trong tư thế sản phụ khi có cơn đau mạnh và mau, giúp cho đánh giá liều test chính xác hơn và giảm chậm trễ từ khi khám đánh giá độ mở CTC đến khi báo bác sĩ gây mê đến gây tê. Điều này cũng giải thích cho mức độ hài lòng với kỹ thuật giảm đau NMC cao hơn ở nhóm sản phụ được giảm đau sớm (với tỉ lệ rất hài lòng ở nhóm S và nhóm M tương ứng là 94% và 82%, p<0,05). Đánh giá sau khi kết thúc chuyển dạ và giảm đau trên 50 sản phụ ở nhóm M cho thấy 90% “muốn được thực hiện giảm đau sớm hơn ở lần đẻ sau”. Một số nghiên cứu trước đây cũng xác nhận sản phụ hài lòng với giảm đau hơn khi tiến hành gây tê NMC sớm (CTC mở <4-5 cm), điều này một phần có thể liên quan đến thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn ở nhóm gây tê sớm.
Ropivacain là thuốc tê ít độc với tim mạch và nhất là ít ức chế vận động hơn so với bupivacain nên thích hợp cho giảm đau trong sản khoa nói chung cũng như giảm đau trong chuyển dạ nói riêng. Đối với gây tê NMC sớm trong chuyển dạ đặc biệt có ý nghĩa vì đã hạn chế được quan ngại lớn nhất trong giảm đau sớm là tác dụng ức chế vận động của thuốc tê, giảm sức rặn của sản phụ. Phương pháp PCA cho phép bệnh nhân tự sử dụng thuốc giảm đau khi có cơn đau xuất hiện, kỹ thuật làm giảm lượng thuốc tê cần dùng, giảm tác dụng phụ, tăng độ hài lòng cho sản phụ, giảm công việc cho nhân viên y tế. BS Thắng lưu ý, sản phụ ở cả hai nhóm đều có tỷ lệ Bromage độ 0 là 100%, không có trường hợp nào phải mổ lấy thai hoặc cần tới sự can thiệp của dụng cụ như forcep hoặc giác hút, không có sự khác biệt về điểm Apgar giữa hai nhóm.
BS Nguyễn Toàn Thắng có kết luận nghiên cứu khi thực hiện sớm giảm đau ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ (khi CTC mở <4cm) giúp sản phụ giảm bớt thời gian chịu đau đớn, tăng mức độ hài lòng với phương pháp giảm đau so với khi thực hiện giảm đau muộn hơn (CTC mở ≥ 4 cm). Không có sự khác biệt có ý nghĩa về các ảnh hưởng của gây tê NMC trên mẹ và trẻ sơ sinh giữa hai thời điểm trên.
Hồng Sơn