Theo bác sĩ Nguyễn Thị Lệ Trang cùng cộng sự Hội Tim mạch can thiệp thành phố Hồ Chí Minh, chỉ định dùng kháng đông trên lâm sàng gồm mang van nhân tạo ( đặc biệt cơ học), rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi, huyết khối trong buồng tim.
BS Lệ Trang lưu ý, rung nhĩ là bệnh dùng kháng đông phổ biến nhất hiện nay. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ tim mạch lên 5 lần nếu không điều trị. Một phân tích gộp của 29 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, warfarin liều điều chỉnh làm giảm đột quỵ 64% so với không điều trị, trong khi đó thuốc chống tiểu cầu chỉ giảm được 22%. Còn đối với huyết khối tĩnh mạch tái phát sau ngưng kháng đông phụ thuộc vào vị trí huyết khối tĩnh mạch sâu lúc chẩn đoán, thời gian điều trị kháng đông. Nguy cơ tái phát cao hơn nếu thời gian điều trị ngắn và có tình trạng ưa huyết khối (Thrombophilic Conditions). Sau khi có huyết khối tĩnh mạch sâu cơn đầu, nguy cơ thuyên tắc phổi tử vong ở bệnh nhân điều trị ít nhất 3 tháng với kháng vitamin K khoảng 0,19% đến 0,49% bệnh nhân – năm và tỷ lệ tử vong theo case khoảng 4-9%. Các yếu tố khác gồm tuổi cao, vị trí huyết khối tĩnh mạch vùng chân đùi.
Đối với bệnh nhân van cơ học, tỷ lệ biến chứng thuyên tắc khoảng 4% bệnh nhân – năm nếu không dùng kháng đông. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối liên quan đến cả vị trí van là van 2 lá hay van động mạch chủ. Ngoài ta, thời gian sau mổ thay van cũng rất quan trọng, trong tháng đầu là nguy cơ cao nhất, đặc biệt là bệnh nhân thay van 2 lá cơ học.
BS Nguyễn Thị Lệ Trang nhấn mạnh cần cân bằng lợi ích và nguy cơ, việc quyết định dùng lại kháng đông sau xuất huyết não sớm cần cân bằng lợi ích, nguy cơ trên mỗi bệnh nhân.
Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy, thời gian dùng lại trung bình thay đổi từ 18-65 ngày trung bình khoảng 31 ngày. Hầu hết bệnh nhân dùng lại là mang van cơ học chiếm tỷ lệ khoảng 68%, do rung nhĩ có tỷ lệ 10%. Đối tượng dùng lại thường trẻ tuổi, xuất huyết não không nặng theo đánh giá lâm sàng NIHSS và thang điểm xuất huyết não ICHSCORE. Theo các nghiên cứu chỉ ra, vị trí xuất huyết không ảnh hưởng đến quyết định dùng lại kháng đông.
Về chiến lược dùng lại kháng đông sau xuất huyết não, BS Trang nêu (1) Đánh giá nguy cơ chảy máu lại khi dùng kháng đông (2) Đánh giá tình trạng liệt của bệnh nhân phải dùng thuốc kháng đông (3) chiến lược dùng thuốc và (4) thời gian tối ưu dùng lại kháng đông. Về đánh giá nguy cơ chảy máu lại khi dùng kháng đông, nguy cơ này có thể dự đoán được trên loại xuất huyết não, nguy cơ của bệnh nhân cũng như hình ảnh đặc biệt của MRI. Ở bệnh nhân xuất huyết não thường hay bệnh mạch máu não tích tụ amyloid nguy cơ xuất huyết não liên quan đến kháng đông cao hơn biến cố huyết khối thuyên tắc, vì vậy nên thận trọng khi dùng lại kháng đông ở nhóm bệnh nhân này.
BS Trang cho rằng nhóm bệnh nhân không nên dùng kháng đông là trong các trường hợp xuất huyết trong khi uống kháng đông chưa đạt liều điều trị; đang sử dụng NOAC hoặc gián đoạn hay không đủ liều kháng đông, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân không kiểm soát tốt huyết áp, xuất huyết vùng vỏ não, xuất huyết não nghiêm trọng, nhiều ổ xuất huyết nhỏ, không điều trị được nguyên nhân xuất huyết, bệnh nhân nghiện rượu, bắt buộc kháng kết tập tiểu cầu kép sau PCI.
BS Trang lưu ý, đối với van nhân tạo bắt buộc phải dùng lại kháng đông bất chấp nguy cơ chảy máu lại. Đề nghị kháng đông khác nhau tùy theo loại van, lưu ý vị trí của van là 2 lá, động mạch chủ…Đối với bệnh nhân mang van cơ học, động mạch chủ On-x (bileaflet) và không có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối, dùng kháng vitamin K đạt INR tương đương 2-3 trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật, sau 3 tháng có mục tiêu INR tương đương 1,5-2. Bệnh nhân mang van 3 lá cơ học, đề nghị dùng kháng vitamin K đạt INR# 3, đối với van sinh học, đề nghị 3 tháng đầu dùng kháng đông, sau đó dùng ASA dài hạn.
Về thời gian tối ưu dùng lại kháng đông, BS Trang cho rằng, nguy cơ lan rộng máu tụ cao nhiều trong những giờ đầu và vài ngày sau xuất huyết não. Dùng càng sớm kháng đông nguy cơ tái phát xuất huyết càng cao, nguy cơ tăng lên 5 lần và giảm 90% nguy cơ thiếu máu cục bộ.
Thời gian đề nghị khác nhau, từ 2-10 tuần, đề nghị khác là dưới 7 ngày hoặc muộn hơn 10 tuần. Điều này phụ thuộc vào từng bệnh lý cụ thể và nguy cơ mỗi người bệnh dựa trên kích thước và vị trí hấp thụ, yếu tố nguy cơ lan rộng máu tụ, nguy cơ thuyên tắc và hậu quả của nó…BS Trang cho rằng cần hạn chế dùng trước 2 tuần, trừ trường hợp van cơ học, thường là dùng sau 4 tuần nếu xuất huyết não đã cầm hay ở bệnh nhân xuất huyết não nhỏ và nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao, dùng lại sau 8-10 tuần hay muộn hơn ở bệnh nhân xuất huyết não vùng thân não, tiểu não hay xuất huyết não lớn. Nếu phải dùng dưới 7 ngày, nên chuyển sang chiến lược bắc cầu bằng Heparin, sau đó chuyển sang dùng kháng đông uống, cần chú ý các biện pháp phòng tránh xuất huyết não khi dùng kháng đông.
Nguyên Khải