Can thiệp mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention – PCI) đã và đang là cuộc cách mạng điều trị bệnh mạch vành.
Các chuyên gia tim mạch nhận định, khi PCI càng mở rộng, nguy cơ bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa do dùng thuốc chống đông và chống tiểu cầu ngày càng tăng. Xuất huyết tiêu hóa làm tăng nguy cơ tử vong, bệnh tật cũng như thời gian nằm viện, nhất là những bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ và suy chức năng thất trái.
Theo BS Nguyễn Thanh Hiền - Hội Tim mạch can thiệp TP Hồ Chí Minh, chảy máu là một biến chứng thường gặp nhất của PCI, biến chứng này xuất hiện với tỷ lệ 3,2% - 9,1% trong các thử nghiệm ngẫu nhiên của PCI có dùng thuốc chống huyết khối. Nhóm nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa sớm là bệnh nhân có sử dụng aspirin hay thienopyridine; điều trị chống đông tích cực, người > 75 tuổi; PCI tiên phát trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên; dùng thuốc tăng sức co bóp; ngừng tim, thiếu máu, đái tháo đường, giới nữ, tiền căn đột quỵ và suy tim.
Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa khi dùng kháng tiểu cầu lâu dài, người bệnh tiền sử có chảy máu do loét; người sử dụng liều 100mg aspirin/ngày có tỷ lệ 15%/năm tái xuất huyết tiêu hóa; hoặc những người đồng thời sử dụng thuốc chống viêm không Steroid, corticoid, chống đông, nhiễm vi khuẩn HP. Khi có phối hợp 2 thuốc sẽ làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa lên 4 lần, chảy máu nặng là 7 lần.
BS Nguyễn Thanh Hiền cho biết, nguyên tắc điều trị xuất huyết tiêu hóa sau can thiệp mạch vành qua da dựa 3 nguyên tắc (1) Tùy theo cá thể. Đánh giá phân tầng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa theo thang điểm Rockall và chú ý hồi sức khi cần; (2) Cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ (do dừng thuốc hay tiếp tục dùng thuốc chống huyết khối); (3) Kết hợp chặt chẽ giữa bác sĩ tiêu hóa và bác sĩ tim mạch. Đối với thang điểm Rockall có nội soi khi > 5 điểm là nguy cơ cao.
Về điều trị cần ngưng heparin, thuốc ức chế thụ thể GB II b/III a nếu đang truyền. Về quyết định ngừng một hoặc 2 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cần dựa trên mức độ nguy hiểm và vị trí xuất huyết cũng như mức độ nguy hiểm nếu huyết khối trong stent xảy ra (vị trí đặt stent); thời gian sau can thiệp, loại tổn thương … BS Hiền cho biết xử trí thường là sẽ ngưng tạm 2 thuốc trong vòng 24 giờ, đánh giá nguy cơ xuất huyết tiêu hóa theo thang điểm Rockall (lâm sàng và nội soi) và quyết định điều trị theo diễn tiến chảy máu và nguy cơ theo Rockall.
Trường hợp nếu chảy máu nhẹ và trung bình, điểm Rockall < 5; vẫn dùng phối hợp 2 thuốc. Nếu nguy cơ tái phát cao, điểm Rockall > 5 điểm, ngưng aspirin, tiếp tục clopidogrel; dùng lại aspirin sau 2 tuần.
Nếu chảy máu tiếp tục hoặc có rối loạn huyết động, ngưng cả 2 thuốc và hồi sức tích cực; Bồi phụ dịch để phòng tránh giảm thể tích. Đầu tiên là muối đẳng trương. Chỉ truyền máu khi Hb < 7 hoặc 8 g/1 và với số lượng tối thiểu. Duy trì Hb > 9-10 g/1, truyền hồng cầu lắng nếu cần.
BS Hiền cho biết, lợi ích truyền máu quanh thủ thuật còn nhiều bàn cải; cần lưu ý biến chứng thuyên tắc cấp ở bệnh nhân truyền máu vì nguy cơ tăng đông sau truyền máu. Cần hội chẩn bác sĩ tiêu hóa để thực hiện nội soi và can thiệp đa phương thức qua nội soi sớm trong vòng 24 giờ. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ nguy cơ huyết khối trong stent, đặc biệt bệnh nhân dùng DES.
Bs Hiền nêu các biện pháp ngăn ngừa biến chứng tiêu hóa là phải nhận biết rõ các yếu tố nguy cơ xuất huyết; đối tượng với yếu tố nguy cơ xuất huyết bằng liệu pháp chống thiếu máu cục bộ khẩn cấp; sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân với nguy cơ cao xuất huyết tiêu hóa. Nên bắt đầu sớm ngay sau khi dùng 2 thuốc chống tiểu cầu; thời gian uống dài nhất là 1 năm. Giảm liều phụ thuộc cân nặng đối với heparin; Hạn chế phối hợp nhiều thuốc kháng đông; ngưng clopidogrel ít nhất 5 ngày trước phẫu thuật bắc cầu mạch vành trừ những bệnh nhân nguy cơ thiếu máu cục bộ rất cao.
Về vấn đề dùng PPI, Bs Hiền cho rằng, clopidogrel là một thuốc dạng tiền chất. Ức chế kết tập tiểu cầu bằng clopidogrel dựa vào dạng hoạt hóa của chất này. Quá trình chuyển hóa của clopidogrel có thể bị ức chế bởi biến thể gen CYP2C19; vì vậy tránh đồng thời sử dụng cả Plavix và ức chế CYP2C19 trung bình và mạnh. BS Hiền cho biết sử dụng Pantoprazole, một ức chế CYP2C19 yếu, có ít ảnh hưởng trên tác dụng dược lý của Plavix hơn Omeprazole.
Đức Bảo