Bệnh mạch vành và hội chứng mạch vành cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý. Bệnh nhân bệnh mạch vành thường có tiền căn và các dấu hiệu thực thể; bệnh kết hợp ảnh hưởng đến hội chứng mạch vành cấp; đặc biệt là những bệnh nặng phức tạp khi vào khoa Hồi sức tích cực.
Theo BS Nguyễn Thị Kim Chi, Hội Tim mạch can thiệp TP Hồ Chí Minh, trước một bệnh nhân bị bệnh lý nặng, có tăng Troponin tại hồi sức tích cực; bác sĩ cần trả lời câu hỏi (1) có nhồi máu cơ tim không hay chỉ là tổn thương tim; (2) Nếu nhồi máu cơ tim, đó là typ I hay II. BS Kim Chi chia sẻ, các tình huống nhồi máu cơ tim nhập viện gồm bệnh nhân nhồi máu cơ tim huyết động bất thường hay rối loạn huyết động nhẹ; bệnh nhân đã được chẩn đoán nhồi máu cơ tim có rối loạn huyết động nặng (Killip III-IV) và có/không suy hô hấp thở máy. Bệnh nhân được cấp cứu hồi sức ngừng tuần hoàn - hô hấp và được theo dõi do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim; bệnh nhân vào khoa cùng lúc có trên hoặc bằng 2 chẩn đoán trong đó có nhồi máu cơ tim.
BS Nguyễn Thị Kim Chi lưu ý, tại hồi sức tích cực cần quan tâm 2 tình huống khó chẩn đoán và điều trị đòi hỏi phức tạp nhất là bệnh nhân vào khoa vì nguyên nhân khác, có rối loạn huyết động hoặc không; phẫu thuật hoặc không phẫu thuật, sau đó phát hiện thêm chẩn đoán nhồi máu cơ tim; (2) bệnh nhân vào khoa Hồi sức tích cực cùng lúc có > 2 chẩn đoán trong đó có nhồi máu cơ tim.
Để chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim, BS Kim Chi cho rằng cần tuân thủ tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay: Tăng và/hoặc giảm giá trị men tim (thường dùng Troponin) với ít nhất một giá trị trên 99% URL và kèm với ít nhất một trong các dấu hiệu: tăng hơn 5 lần giới hạn trên giá trị tham khảo có giá trị tiên đoán nhồi máu cơ tim typ I cao hơn 90%.
Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ; trên điện tim xuất hiện sóng Q bệnh lý; biến đổi điện tim chứng tỏ thiếu máu cục bộ cơ tim (ST chênh lên hay chênh xuống) hoặc block nhánh trái mới. Có bằng chứng hình ảnh học mất vùng cơ tim còn sống hay bất thường vận động mới.
BS Kim Chi lưu ý, tăng troponin là thường gặp, tiên lượng xấu bất chấp bệnh lý nền. Tăng troponin chứng tỏ nhồi máu cơ tim (typ 1 hoặc typ 2) hoặc tổn thương tim có thể có hoặc không có hoại tử cơ tim do nhiễm độc, tăng catecholamin tuần hoàn. BS Chi nhấn mạnh, cần phân biệt ranh giới giữa tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ kèm hoại tử và nhồi máu cơ tim. Trả lời câu hỏi đó trên người bệnh phải có đủ 2 tiêu chuẩn theo định nghĩa thế giới lần 3 về nhồi máu cơ tim cấp là: (1) Bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cấp với tăng động học Troponin tim; (2) Tổn thương cơ tim với chết tế bào đánh dấu bởi tăng troponin tim. Như vậy troponin có tăng động học nhưng chưa ghi nhận bằng chứng của thiếu máu cục bộ cấp là chưa thỏa tiêu chuẩn 1. Cần chú ý nhồi máu cơ tim là bệnh lý cấp tính diễn tiến theo thời gian, những bằng chứng kèm theo cùng tiêu chuẩn động học troponin không chỉ dừng lại ở bằng chứng thiếu máu cục bộ đơn thuần (vì có thể là cũ hoặc đã là mạn tính trước đây) mà phải là các bằng chứng thiếu máu cục bộ mới và có diễn tiến qua thời gian theo dõi.
Về điện tim, BS Chi lưu ý thay đổi điện tim có thể gồm ST chênh lên thoáng qua, ST chênh xuống thoáng qua hay dai dẳng, sóng T đảo ngược, sóng T dẹt, sóng T giả bình thường. Về triệu chứng bệnh nhân có thể không có biểu hiện đau ngực mà bằng dấu hiệu suy tim sung huyết hay sốc tim cấp với không có nguyên nhân bệnh tim không do động mạch vành.
Về điều trị, BS Nguyễn Thị Kim Chi cho biết, nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp/nhồi máu cơ tim/bệnh nhân hồi sức tích cực vẫn theo các biện pháp điều trị nhồi máu cơ tim hiện nay nhưng cần lưu ý, điều trị bệnh nền và thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau bệnh lý toàn thân nặng. Đối với cách tiếp cận để hạn chế biến chứng của bệnh nhân, cần đánh giá nguy cơ tử vong theo thang điểm GRACE và chảy máu theo thang điểm GRUSADE. Đáp ứng bệnh kết hợp như xuất huyết tiêu hóa, đột quỵ, thiếu máu, suy thận, bệnh phổi mạn … BS cần điều trị tốt bệnh nền, chọn chiến lược chống huyết khối phù hợp (3 hoặc 2 hoặc 1 thuốc, chỉnh liều phù hợp); chăm sóc lâu dài cân nhắc và cho đúng thời điểm các thuốc chẹn bêta, ức chế hệ RAA, Statin …
Anh Duy