Đột quỵ xuất huyết não là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người lớn và trẻ em. Theo thống kê của Hoa Kỳ, trong 07 trẻ em bị xuất huyết não có 2-3 trẻ nguyên nhân do dị dạng mạch máu não.
Trong các bất thường dị dạng mạch máu não, dị dạng động tĩnh mạch có xuất độ cao nhất 50-70%. Ở trẻ em các dị dạng động tĩnh mạch não có nguy cơ xuất huyết tỷ lệ gặp khoảng 2-4% mỗi năm và nguy cơ xuất huyết tái phát 6% mỗi năm. Tỷ lệ tử vong do xuất huyết lần đầu là 17%, trong khi xuất huyết tái phát lên đến 40%. Các xuất huyết nhu mô não và xuất huyết não thất do các dị dạng nằm sâu và có tĩnh mạch dẫn lưu sâu. Tỷ lệ dị dạng động tĩnh mạch “bí ẩn” là những dị dạng động tĩnh mạch đường kính nhỏ hơn 2cm, khi xuất huyết dễ bị chính khối máu tụ chèn ép nên chụp mạch máu não không phát hiện được, nguyên nhân này gây đột quỵ xuất huyết với tỷ lệ khoảng 20%.
Túi phình động mạch là nguyên nhân cao thứ hai sau dị dạng động tĩnh mạch với xuất độ 20-30%. Ở trẻ em, túi phình động mạch thường có kích thước lớn, tập trung ở động mạch cảnh trong đoạn chia đôi, động mạch não giữa, động mạch não trước và tuần hoàn sau. Túi phình thường gây xuất huyết phối hợp khoang dưới nhện, nhu mô và não thất nhất là ở động mạch não trước, não giữa và động mạch tiểu não sau dưới. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra túi phình động mạch thường gặp trong các bệnh hệ thống của mô liên kết như bệnh thận đa nang, Marfan, Ehlers-Danlos.
Đối với nguy cơ tái vỡ túi phình trong 2 tuần đầu tiên rất cao 10-33% thay đổi tùy theo vị trí và kích thước túi phình. Do đó, những trường hợp vỡ túi phình cần can thiệp sớm để tránh nguy cơ tử vong do tái vỡ. Ngoài ra các dị dạng mạch máu não khác như u mạch dạng hang, dị dạng tĩnh mạch, thông động tĩnh mạch màng cứng…chiếm tỷ lệ nhỏ hơn 5%. Phát hiện tình cờ hoặc biểu hiện động kinh, có thể gây xuất huyết nhu mô nhỏ và ít để lại dị chứng thần kinh nghiêm trọng.
Theo ThS.BS Đặng Đỗ Thanh Cần- Khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện Nhi Đồng 2 TP Hồ Chí Minh- đa số các dị dạng mạch máu não ở trẻ em được điều trị triệt để bằng phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn dị dạng ra khỏi hệ thống tuần hoàn não. Hơn 50% trường hợp vỡ dị dạng gây xuất huyết nghiêm trọng, tăng áp lực nội sọ cấp tính, đe dọa tính mạng bệnh nhân cần được phẫu thuật cấp cứu. Trong nhiều tình huống khẩn cấp không có thời gian để khảo sát kỹ hệ thống mạch máu não bằng DSA hoặc bằng các phát hiện chẩn đoán khác, có thể phẫu thuật mổ sọ giải áp có kèm hay không kèm lấy bớt máu tụ, dẫn lưu não thất tạm thời để giảm áp lực nội sọ. Phẫu thuật triệt để sẽ an toàn hơn sau khi đánh giá cẩn thận cấu trúc mạch máu não và đặc điểm của dị dạng.
Tại Hội nghị khoa học Phẫu thuật Thần kinh lần thứ 16 toàn quốc được tổ chức vào tháng 12/2015 tại TP Nha Trang, ThS.BS Đặng Đỗ Thanh Cần đã báo cáo nghiên cứu “Phẫu thuật dị dạng mạch máu não ở trẻ em”. Nghiên cứu được thực hiện hồi cứu trên 34 hồ sơ được phẫu thuật với chẩn đoán xuất huyết não tự phát tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 2/2014 đến tháng 8/2014. Tiêu chuẫn chọn bệnh là những trường hợp có bất thường cấu trúc mạch máu não, chẩn đoán xác định bằng DSA, CTA, MRA hệ giải phẫu bệnh sau mổ. Kết quả có 15 trường hợp phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu, phân bố từ 3 tháng đến 13 tuổi. Tuổi trung bình là 7,5; tập trung 80% vào nhóm trên 5 tuổi. Trong 15 trường hợp có 10 nam và 05 nữ. Trên lâm sàng có 01 trường hợp phát hiện bệnh do đau đầu, ói kéo dài trên 3 tháng, chụp MRI phát hiện được túi phình động mạch cảnh trong khổng lồ chưa vỡ.
Theo ThS.BS Thanh Cần, dị dạng mạch máu não ở trẻ em biểu hiện chủ yếu bởi tình trạng đột quỵ xuất huyết não, biểu hiện lâm sàng thường có rối loạn tri giác mức độ nặng hoặc nhẹ và các thiếu sót thần kinh tùy theo nguyên nhân và vị trí xuất huyết. Các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là đau đầu, ói, rối loạn tri giác, hội chứng màng não, yếu liệt, động kinh, thoát vị não. Trong nghiên cứu, có 7/10 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch, thông động tĩnh mạch biểu hiện chủ yếu là xuất huyết nhu mô não, một số ít có kèm theo xuất huyết não thất do khối dị dạng nằm gần thành não thất hay có nguồn nuôi từ đám rối mạch mạc hoặc dẫn lưu sâu. Có một trường hợp bị dị dạng động tĩnh mạch não xuất huyết lớn gây thoát vị não phải mổ cấp cứu.
Đối với các túi phình động mạch có khuynh hướng xuất huyết dưới nhện hoặc có kèm theo xuất huyết nhu mô, xuất huyết não thất, biểu hiện lâm sàng nổi bật với hội chứng màng não: đau đầu, ói, sốt, dấu màng não. Có 02 trường hợp chẩn đoán viêm màng não lúc nhập viện, chọc dò dịch não tủy ra máu không đông, sau đó chụp CTScan phát hiện xuất huyết dưới nhện và não thất.
Có 03 trường hợp nhập viện với tình trạng hôn mê sâu, khối máu tụ lớn gây chèn ép não hoặc gây thoát vị não, sau chụp CTScan không cản quang chẩn đoán, bệnh nhân được tiến hành mổ cấp cứu lấy máu tụ hoặc mổ mở sọ giải áp. Còn 12 trường hợp đều được chụp mạch máu não chẩn đoán, có 02 trường hợp chụp CTA tạo hình mạch máu để mổ cấp cứu, còn 10 trường hợp được chụp DSA và mổ theo chương trình sau đó.
Theo BS. Cần, 15 trường hợp nghiên cứu có 60% là dị dạng động tĩnh mạch, trong đó có 02 ca ở vị trí thùy trán được cấp máu từ các nhánh của động mạch não trước. Có 03 trường hợp ở thùy đính, 03 trường hợp ở thùy thái dương. Hầu hết có dạng búi dị dạng kích thước 1-4cm. Đối với túi phình động mạch chiếm tỷ lệ 33%, có 03 trường hợp túi phình khổng lồ đường kính lớn hơn 25mm ở động mạch cảnh và động mạch não giữa có biểu hiện vôi hóa và huyết khối trong lòng túi phình. Tác giả nghiên cứu báo cáo chỉ có một trường hợp khác hiếm gặp là thông nối động tĩnh mạch trực tiếp của động mạch não giữa tạo thành một giả phình rất lớn; khối giả phình gây xuất huyết và có hiện tượng “cướp máu” cứu vùng não bình thường xung quanh gây giảm máu nuôi.
Theo tác giả nghiên cứu, hiện nay với sự phát triển của các phương pháp điều trị khác như can thiệp nội mạch, xạ phẫu Gamma Knife có thể được áp dụng như một giải pháp thay thế hoặc hỗ trợ trong nhiều dị dạng mạch máu não mà phẫu thuật không thể can thiệp được. Trong nghiên cứu này, có 01 trường hợp sau mổ bóc khối dị dạng động tĩnh mạch còn sót và 03 trường hợp do khối nằm sâu nên chỉ định xạ phẫu. Can thiệp nội mạch áp dụng hỗ trợ gây tắc bớt nguồn nuôi những khối dị dạng động tĩnh mạch lớn, lưu lượng cao trước khi mổ hoặc xạ phẫu.
Việc loại bỏ hoàn toàn khối dị dạng ra khỏi hệ thống tuần hoàn não bộ là mục tiêu lý tưởng trong điều trị, việc phối hợp trị liệu đa mô thức, đối với phẫu thuật được hỗ trợ với kính hiển vi cho phép phóng đại, bộc lộ rõ ràng các cấu trúc còn dị dạng cũng như cấu trúc giải phẫu thần kinh mạch máu quan trọng giúp cho phẫu thuật an toàn, hiệu quả hạn chế các biến chứng sau mổ, ThS.BS Đặng Đỗ Thanh Cần nhấn mạnh.
Hữu Tráng