Nhóm tác giả nghiên cứu Nguyễn Minh Tiến- Bệnh viện Nhi Đồng 1, Nguyễn Trọng Khoa- Cục quản lý Khám chữa bệnh Bộ Y tế cùng cộng sự tiến hành nghiên cứu “Phân tích các trường hợp tử vong do sốt xuất huyết Dengue trẻ em trên toàn quốc từ 2012-2015”.
Theo báo cáo của tác giả Nguyễn Minh Tiến, từ năm 2012 – 2015 có 102 trẻ sốt xuất huyết Dengue (SXHD) tử vong trên toàn quốc. Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán lâm sàng SXHD theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới và hoặc xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán MAC-EUSA dengue dương tính hoặc NS 1 kháng nguyên, kháng thể dương tính.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 6,3 (từ 7 tháng đến 14 tuổi); có 14 trường hợp trẻ nhũ nhi dưới 2 tuổi. Tỷ lệ nam là 35,3% (36 trường hợp); nữ có 64,7% (66 trường hợp), trẻ dư cân chiếm tỷ lệ 20,6%. Đối tượng nghiên cứu ở các tỉnh chiếm 85,3% nhiều hơn 5 lần so với đối tượng nghiên cứu ở thành phố. Có gần 60% đối tượng nghiên cứu đã được điều trị ở tuyến trước, 40% tự đến. Về độ nặng sốc chiếm 40,2%; sốc nặng chiếm gần 60% và thể não có 04 trường hợp (3,9%). Ngày sốc 3-4 chiếm tỷ lệ 46%; ngày sốc 5-6 chiếm tỷ lệ 54%. Có 62 bệnh nhân (60,8%) bị sốc sâu với huyết áp bằng 0; tụt huyết áp, huyết áp < 15 mmHg. Có 48 trường hợp (47,1%) sốt trong diễn tiến sốc; xét nghiệm thể tích khối hồng cầu tăng cao (Hct) lúc vào sốc là 48,3 + 5,4%. Có 68 trường hợp (66,7%) tổn thương gan nặng lúc vào sốc (men gan lớn hơn 1.000 đv/L).
Theo phân tích của tác giả Nguyễn Minh Tiến, trẻ dư cân là yếu tố nguy cơ cao, sốc SXHD ở trẻ dư cân dễ diễn tiến nhanh đến suy hô hấp, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa nên cần nhập khoa hồi sức điều trị tích cực. Tác giả lưu ý xét nghiệm thể tích khối hồng cầu tăng cao lúc vào sốc, men gan tăng cao lúc vào sốc là những yếu tố tiên lượng nặng.
Về biểu hiện lâm sàng, hầu hết các trường hợp đều là sốc SXHD kéo dài (96,1%); sốc sâu (60,8%); suy hô hấp xảy ra ở tất cả các trường hợp do biểu hiện hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS chiếm tỷ lệ 65,7%; tràn dịch màng bụng lượng nhiều 52,9%; tràn dịch màng phổi lượng nhiều 20,6%. Biểu hiện tổn thương gan 23,5% trong khi suy chức năng gan 66,7%. Tình trạng rối loạn đông máu biểu hiện nặng với 62,7%; các trường hợp có số lượng tiểu cầu dưới 20.000/mm3, DIC nặng 70,6% dẫn đến xuất huyết tiêu hóa nặng 55,9%. Suy thận cấp gặp trong 41,2% các trường hợp và 15,7% có bất thường chức năng thận. Ngoài ra còn có tình trạng toan chuyển hóa (85,3%), tăng lactate máu và hạ đường máu do hậu quả sốc kéo dài, làm tăng chỉ số bệnh nặng và hội chứng suy đa cơ quan (80,4%).
Phân tích công tác điều trị, tác giả nghiên cứu cho thấy các trẻ được chống sốc với tổng dịch trung bình 215 ml/kg với thời gian trung bình 33,4 giờ, trong đó lượng cao phân tử trung bình 173,5 ml/kg; có 69,6% đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm; 86,3% đo và theo dõi huyết áp xâm lấn. Có 95,1% được sử dụng thuốc vận động mạch dopamin; 77,5% có sử dụng dobutamin; 22,5% sử dụng adrenalin; 15,7% sử dụng noradrenalin. Do sốc kéo dài, biến chứng suy hô hấp, rối loạn đông máu xuất huyết tiêu hóa các trẻ được can thiệp hỗ trợ hô hấp thở áp lực dương liên tục NCPAP (82,3%); 100% có đặt nội khí quản giúp thở; 47% có chọc hút màng bụng; 15,7% chọc hút màng phổi; 69,6% được truyền hồng cầu lắng; truyền huyết tươi đông lạnh 37,3%; kết tủa lạnh 18,6%, tiểu cầu đậm đặc 11,8% cũng như điều chỉnh rối loạn toan chuyển hóa (41,2%) và hạ đường máu (13,7%). Các trường hợp SXHD nặng thể não có biểu hiện co giật, phù não được chống co giật bằng diazepam và chống phù não bằng mannitol 20%. Có 34,3% các trường hợp suy đa cơ quan được lọc máu liên tục.
Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong, tác giả Nguyễn Minh Tiến ghi nhận có 8,8% chẩn đoán ban đầu nhầm với bệnh khác như nhiễm siêu vi, rối loạn tiêu hóa, viêm hô hấp trên, sốc nhiễm khuẩn, bệnh tay chân miệng nhất là đối với trẻ dưới 24 tháng tuổi. Đối với chẩn đoán bao gồm các tình trạng ngưng thở ngưng tim trước nhập viện, suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản ngay lúc nhập viện, sốc sâu ngay lúc nhập viện. Tác giả lưu ý cần đào tạo kỹ năng chuyển viện bệnh nhân an toàn và có tham vấn trao đổi với tuyến trên để có giải pháp tối ưu cho bệnh nhân.
Tác giả nghiên cứu cho biết trong số các trường hợp tự đến bệnh viện có 29,6% đến nhập viện trễ với biểu hiện sốc nặng, sốc sâu. Vì vậy tác giả khuyến nghị cần dặn dò các dấu hiệu cảnh báo nặng để người nhà bệnh nhân biết sớm đưa trẻ tái khám ngay dù xảy ra trong đêm để kịp thời xử trí cấp cứu trẻ.
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có 18 trường hợp do chế độ theo dõi không phù hợp nên trẻ nhập viện phát hiện sốc trễ, vì vậy công tác huyến luyện điều dưỡng về chu kỳ theo dõi bệnh lấy M, HA, NĐ, NT, Hct, theo dõi lượng nước tiểu và các dấu hiệu tiền sốc như CRT (capillary refill time) kéo dài, tay chân ẩm mát, gan to đau, nôi ói nhiều, lừ đừ vật vã để phát hiện sốc sớm, báo bác sĩ can thiệp kịp thời. Trong điều trị có 5,9% các trường hợp sốc thất bại với dung dịch điện giải, được đổi sang cao phân tử, sau đó được đổi ngược trở lại điện giải trong khi chưa đánh giá hết tình trạng ổn định sốc của trẻ, dẫn đến tái sốc, bệnh diễn tiến nặng sau đó rồi tử vong. Tác giả nghiên cứu khuyến cáo trước khi quyết định đổi sang dung dịch điện giải, cần phải đánh giá tình trạng sốc của trẻ thật sự ổn định chưa, tốc độ dịch cao phân tử đã giảm được < 5 ml/kg/ giờ chưa và cần theo dõi sát tình trạng bệnh nhân ngay sau khi đổi sang dung dịch điện giải như M, HA, tưới máu chi, CRT, Hct…
Một số hạn chế cần lưu ý lựa chọn lựa loại cao phân tử đúng khi trẻ tái sốc; chọn lựa tốc độ cao phân tử xử trí tái sốc không phù hợp do không tổng kết số lượng dịch truyền chống sốc và thời gian truyền dịch chống sốc trước đó. Có 60,8% can thiệp thở máy trễ, hoặc Hct giảm có chỉ định truyền máu nhưng có 34 trường hợp được truyền máu trễ do bác sĩ lấn cấn Hct giảm là do tình trạng pha loãng hay có xuất huyết thật sự. Tác giả lưu ý theo WHO đối với những trẻ sốc nặng hoặc sốc sâu khi hồi sức sốc mà Hct giảm, cần xem xét chỉ định truyền máu sớm. Để phát hiện xuất huyết tiêu hóa sớm ngoài việc theo dõi lâm sàng, việc thử Hct mỗi 2 giờ giúp ích bác sĩ điều trị những trường hợp sốc nặng kéo dài.
Tác giả nghiên cứu cùng cộng sự có kết luận cho nghiên cứu là qua phân tích 102 trường hợp tử vong SXHD từ năm 2012-2015 trên toàn quốc, tuổi trung bình 6,3 tuổi; thấp nhất 7 tháng, cao nhất 14 tuổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy các thiếu sót có liên quan đến tử vong bao gồm chẩn đoán nhầm (8,8%), phân độ sai (6,8%), phát hiện sốc trễ (17,6%), xử trí sốc sai phác đồ (8,8%), giúp thở trễ (60,8%), truyền máu trễ (47,9%), theo dõi không thích hợp (17,4%), chuyển viện không an toàn (26,2%). Vì vậy, các vấn đề như chẩn đoán, xử trí và theo dõi thích hợp cần cải thiện thông qua cập nhật phác đồ mà Bộ Y tế đã ban hành, cũng như cẩm nang xử trí SXHD biến chứng nặng. Cần củng cố mạng lưới điều trị bệnh SXHD hoàn chỉnh từ tuyến trung ương đến y tế cơ sở, phục vụ cho công tác giám sát, điều trị thích hợp theo phân tuyến.
Hy vọng với sự nỗ lực chung của Ngành Y tế cùng với sự hỗ trợ của toàn xã hội, chúng ta sẽ hạn chế được số trường hợp mắc, giảm thiểu tử vong, cứu sống thật nhiều trẻ bệnh SXHD nặng.
Hồng Sơn