Xương đùi là một xương lớn, dài và nặng nhất của cơ thể, do vậy gãy thân xương đùi thường gây ra do những chấn thương mạnh như tai nạn giao thông với lực va đập lớn.
Nạn nhân ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu vẫn là ở tuổi lao động. Dưới tác dụng của lực chấn thương và sự co kéo của các cơ nên xương gãy thường phức tạp và biến dạng nhiều, thời gian liền xương vững ổ gãy xương đùi ở người trưởng thành kéo dài 3 – 6 tháng, nên phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh hình, bó bột ít có hiệu quả, tỷ lệ không liền xương hoặc liền di lệch tương đối cao. Vì vậy phương pháp này ngày nay ít còn áp dụng cho điều trị gãy thân xương đùi ở người lớn, mà thay vào đó là kết hợp xương.
Có nhiều phương pháp kết hợp xương ở người lớn. Phương pháp đóng đinh nội tủy xương đùi kín không có chốt, hoặc có chốt, chỉ định cho hầu như tất cả các loại gãy kín thân xương đùi với ưu điểm tỷ lệ nhiễm trùng thấp, ít mất máu, chiều dài chi hầu như phục hồi tối đa. Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi có trang thiết bị hiện đại như máy X-quang với màn hình tăng sáng, bàn mổ chỉnh hình đa năng, dụng cụ mổ khá phức tạp và kíp mổ có kinh nghiệm, nhiều bệnh viện tuyến dưới của nước ta chưa thể đáp ứng được. Phương pháp đóng đinh nội tủy Kuntcher có mở ổ gãy thường được chỉ định trong gãy ngang, gãy chéo ít 1/3 giữa xương đùi.
Chỉ định kết hợp xương nẹp vít trong gãy thân xương đùi thường được áp dụng ở những nơi có ống tủy rộng, 1/3 trên, 1/3 dưới và gãy vùng hành xương, phương pháp này có một số nhược điểm nhất định: có thể nhiễm trùng vết mổ do mở ổ gãy, chậm liền xương do tổn thương phần mềm, do chấn thương và do phẫu thuật, bóc tách màng xương nhiều, khối máu tụ không còn, khoan nhiều lỗ trên xương lành.
Nẹp vít có bất lợi là cản trở lực ép giữa hai mặt gãy được tạo ra do sức co cơ sinh lý và do tập luyện, nguy cơ chậm liền hoặc không liền, tuy tỷ lệ không cao. Trên thực tế hiện nay, các bệnh viện tuyến cơ sở nói chung, đặc biệt các bệnh viện tuyến huyện với trang thiết bị, kỹ thuật, trình độ phẫu thuật của các phẫu thuật viên còn hạn chế, vấn đề phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít trong gãy thân xương đùi vẫn được chỉ định tương đối rộng rãi.
Từ tháng 1/2013 đến tháng 9/2014, nhóm tác giả nghiên cứu Trần Trung Dũng cùng cộng sự Trường Đại học Y Hà Nội tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi người lớn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít”. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân gãy kín thân xương đùi do chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tuổi 17 trở lên, đã được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít.
Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không có đủ phim, địa chỉ không rõ ràng. Bệnh nhân bị gãy hở thân xương đùi, gãy phối hợp tổn thương vùng khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân. Bệnh nhân bị gãy kín thân xương đùi đã được điều trị bằng phương pháp khác bị biến chứng. Bệnh nhân gãy xương đùi bệnh lý.
Đánh giá kết quả điều trị tác giả nghiên cứu dựa vào các nội dung: Đánh giá kết quả sớm, tuần đầu sau mổ; Lâm sàng: Các tai biến do gây mê và phẫu thuật, các biến chứng toàn thân. Liền sẹo kỳ đầu. Biến chứng nhiễm khuẩn nông, sâu.; X quang: Kết quả nắn phục hồi giải phẫu của xương; Đánh giá kết quả xa: Thời gian đánh giá sau 3 tháng và 9 tháng.
Tác giả nghiên cứu dựa vào các bảng đánh giá của Roy Saunder; Theo chức năng vận động biên độ gấp duỗi gối cho điểm từ 0 đến 9; Theo triệu chứng cơ năng, mức độ đau cho điểm từ 0 đến 10; Theo mức độ biến dạng gấp góc xương đùi, ngắn chi cho điểm từ 0 đến 6; Khả năng đi lại sau mổ cho điểm từ 0 đến 9; Khả năng trở lại công việc cũ cho điểm từ 0 đến 12.
Kết quả đánh giá chung: Kết quả tốt: 36 – 46 điểm. Kết quả khá: 26 – 35 điểm. Kết quả trung bình: 16 – 25 điểm. Kết quả xấu: 0 – 15 điểm.
Kết quả liền xương: Can tốt, can xấu, không liền xương, viêm xương. Tình trạng nẹp, vít: Tốt, lỏng nẹp, gãy nẹp.
Tác giả nghiên cứu Trần Trung Dũng phân tích báo cáo kết quả nghiên cứu có 80 bệnh nhân nam, 22 bệnh nhân nữ tham gia nghiên cứu; tuổi thấp nhất là 17, cao nhất là 89, tuổi trung bình là 34,8. Lứa tuổi dưới 60 có 93 bệnh nhân, đây là lứa tuổi lao động và hoạt động xã hội.
Nguyên nhân gãy xương: tai nạn giao thông 75 bệnh nhân chiếm 73,5%, 18 bệnh nhân (chiếm 17,7%) gãy xương đùi do tai nạn lao động, 9 bệnh nhân (chiếm 8,8%) do tai nạn sinh hoạt.
Vị trí xương gãy: Có 25 bệnh nhân (chiếm 24,5%) gãy 1/3 trên, 56 bệnh nhân (chiếm 54,9%) gãy 1/3 giữa, 21 bệnh nhân (chiếm 20,6%) gãy 1/3 dưới.
Về kết quả liền vết mổ, diễn biến vết mổ phụ thuộc phần lớn vào sự tuân thủ những nguyên tắc của kết hợp xương bên trong, thao tác mổ, cầm máu vết mổ, kỹ thuật khâu vết mổ, đặt ống dẫn lưu và sử dụng kháng sinh hợp lý. Vết mổ liền kỳ đầu là 99/102 bệnh nhân đạt 97%.
Đối với kết quả liền xương; tác giả nghiên cứu phân tích theo Lucarotti M.E và Rigby H. (1997) sự liền xương sau gãy xương khác với liền phần mềm là phần mềm liền bằng sẹo xơ, xương liền bằng tái tạo bình thường. A.O cho rằng phương thức liền xương trong kết hợp xương bằng nẹp vít phổ biến là liền xương kỳ đầu. Trên hình ảnh phim chụp X quang thấy ở giữa hai đầu gãy có những bè xương hình thành và bắc cầu rồi xương liền lại, không trải qua giai đoạn can non, can xù. Đặc điểm của can xương này là can nội cốt là chính, can bên ngoài rất ít hoặc không có. Điều này rất có ý nghĩa trong giai đoạn phục hồi hình thể xương như ban đầu ở người trưởng thành, phòng chống có hiệu quả những biến chứng tại chỗ do can xấu gây ra.
Mốc thời gian đánh giá liền xương trong nghiên cứu ngắn nhất là 9 tháng và thời gian lâu nhất là 18 tháng sau mổ kết hợp xương. Trong 76 bệnh nhân kiểm tra kết quả liền xương là 74 trường hợp đạt 97.4%, 2 trường hợp không liền chiếm 2.6%.
Đối với kết quả phục hồi chức năng, tác giả nghiên cứu cho rằng khả năng phục hồi chức năng của chi gãy phụ thuộc phần lớn vào sự cố định vững chắc của ổ gãy, tình trạng dinh dưỡng của ổ gãy, tình trạng nhiễm khuẩn và tình trạng tổn thương phần mềm. Bên cạnh đó quá trình tập luyện sau mổ và phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng là một yếu tố không thể thiếu giúp bệnh nhân đạt được kết quả tốt sau mổ. Theo Siliski phẫu thuật bên trong vững chắc sẽ cho phép bệnh nhân tập phục hồi cơ năng sớm sau mổ và giảm tỷ lệ can lệch, chậm liền xương, tập vận động sớm sẽ tăng cường máu đến nuôi xương gãy, chống teo cơ đùi, loãng xương, xơ hóa và cứng khớp. Sự phục hồi khả năng vận động của khớp gối trong điều trị gãy thân xương đùi là một trong những mục đích cơ bản của phẫu thuật nhất là gãy ở 1/3 dưới đường gãy lan tới vùng lồi cầu hay gãy xương đùi phức tạp.
Tác giả nghiên cứu báo cáo đa số bệnh nhân đều được hướng dẫn tập tại nhà và một số tập tại bệnh viện với kết quả như sau: vận động khớp gối đạt 89% tốt, 6,6% khá (2 gãy phối hợp xương chậu, 1 gãy phối hợp 2 chân cẳng chân cùng bên, 2 gãy 1/3 dưới thân xương đùi), 3,9% trung bình (1 lỏng nẹp, 2 can xấu).
Chiều dài chi bình thường 74 bệnh nhân (97,3%), 2 bệnh nhân (2,6%) ngắn chân 2cm. Khả năng phối hợp các động tác của chân 100% có 68 bệnh nhân đạt 89%. Các bệnh nhân đạt kết quả khá và trung bình là do bệnh nhân có gãy xương phối hợp hoặc do biến chứng của kết hợp xương, gãy xương phức tạp, bệnh nhân chậm luyện tập cơ năng sau mổ.
Tác giả nghiên cứu phân tích biến chứng nhiễm trùng vết mổ phụ thuộc rất lớn vào quá trình chuẩn bị bệnh nhân, kỹ thuật mổ. Nhiễm trùng thường gặp và là biến chứng của kết hợp xương bằng nẹp vít. Của kết hợp xương bên trong có thể gây viêm xương và đây là một trong những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật. Tỷ lệ nhiễm trùng khác nhau giữa các tác giả.
Yếu tố dẫn đến nhiễm khuẩn bao gồm chấn thương mạnh gây đụng dập mô mềm, làm giảm hoặc mất nuôi dưỡng các mảnh xương; Phẫu thuật bóc tách làm tổn thương mạch máu nuôi xương và mô mềm; Do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm; thời gian mổ kéo dài.
Trong nghiên cứu này, có 03 trường hợp nhiễm trùng vết mổ nông chiếm tỷ lệ 2,97%. 76 bệnh nhân được khám lại không có trường hợp nào bị nhiễm trùng sâu. Trong điều kiện chuẩn bị bệnh nhân tốt, điều kiện phòng mổ, tiệt trùng dụng cụ đảm bảo, thao tác và kỹ thuật kết hợp xương đúng, dùng kháng sinh hợp lý thì vấn đề nhiễm trùng vết mổ rất ít xảy ra.
Đối với biến chứng lỏng nẹp và gãy nẹp, theo tác giả nghiên cứu phẫu thuật kết hợp xương đòi hỏi các phẫu thuật viên phải nắm vững cách chọn nẹp, vít, cách đặt nẹp, cách bắt vít. Tất cả những sai sót như chọn nẹp nhỏ, yếu, số lỗ vít trên nẹp ít, bỏ trống lỗ nẹp không bắt được vít, chọn mũi khoan, mũi taro sai đều dẫn đến bong, gãy vít, cong, gãy nẹp. Mặt khác kết hợp xương bằng nẹp vít rất vững chắc vì vậy khi có can xương, bệnh nhân thường không tuân thủ tập phục hồi chức năng hoặc chủ quan trong vận động gây hậu quả lỏng nẹp, gãy nẹp.
Tác giả nghiên cứu Trần Trung Dũng cũng báo cáo có 2 bệnh nhân không liền xương (gãy 1/3 giữa và gãy kiểu C theo phân loại của A.O và do tai nạn giao thông), bệnh nhân được mổ lại ghép xương xốp, kiểm tra sau 3 tháng kết quả chưa liền xương. Xương đùi đoạn 1/3 giữa các mạch máu nuôi dưỡng ít hơn so với 2 đầu xương, vì vậy vấn đề không liền xương dễ xảy ra, nhất là với phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít. Đây là một trong những nhược điểm của phương pháp kết hợp xương đùi bằng nẹp vít. Theo tác giả nghiên cứu, những bệnh nhân bị gãy thân xương đùi phức tạp, nhất là gãy đoạn 1/3 giữa, chỉ định mổ kết hợp xương bằng nẹp vít cần được thảo luận và vấn đề ghép xương xốp cần được các phẫu thuật viên cân nhắc.
Tác giả nghiên cứu đã có kết luận cho nghiên cứu là điều trị gãy kín thân xương đùi người lớn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít cho kết quả tốt và có thể áp dụng có hiệu quả ở các địa phương trong cả nước nhất là những bệnh viện chưa có điều kiện đóng đinh kín dưới màn tăng sáng.
Hữu Cao