Từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014, các tác giả nghiên cứu Trần Đình Thơ và Lương Văn Sỹ, Bệnh viện Việt Đức đã thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật điều trị sỏi túi mật kết hợp với sỏi ống mật chủ” tại Bệnh viện Việt Đức.
Có 105 đối tượng phù hợp tham gia nghiên cứu. Tuổi trung bình là 59,6; người cao tuổi nhất là 92 tuổi, thấp nhất là 25 tuổi. Nữ 55 người chiếm tỷ lệ 52,3% cao hơn so với nam giới. Các đối tượng tham gia nghiên cứu chủ yếu là các bệnh nhân có tiền sử mỗ cũ bệnh sỏi mật từ một đến hai lần.
Theo phân tích của BS Trần Đình Thơ, bệnh sỏi túi mật kết hợp với sỏi ống mật chủ (OMC) thường gặp ở người trưởng thành, trong đó nữ có phần trội hơn nam (tỷ lệ tương ứng là 52,38% và 47,62%), đây là một đặc điểm tương tự như bệnh lý sỏi túi mật đơn thuần. Tuy nhiên trên lâm sàng có một số dấu hiệu khác biệt của nhóm bệnh lý này đó là ngoài các triệu chứng chính như đau dưới sườn phải, sốt ở thời kỳ vàng da là một triệu chứng hay gặp mà trong sỏi túi mật đơn thuần rất hiếm thấy.
Kết quả nghiên cứu có tới 49,5% các trường hợp có vàng da, đặc biệt khi khai thác trong tiền sử thì có tới 85,71% các trường hợp đã từng có đợt đau, sốt và vàng da. Như vậy vàng da là một dấu hiệu hết sức quan trọng trên lâm sàng để nghĩ đến sỏi túi mật có kèm theo sỏi đường mật chính.
Về các xét nghiệm máu: nhóm tác giả nghiên cứu báo cáo bên cạnh dấu hiệu nhiễm trùng thể hiện bằng số lượng bạch cầu và tốc độ máu lắng tăng (42,86% và 98,1%). Đáng lưu ý là chỉ số bilirubin máu tăng, điều này cũng tương ứng với dấu hiệu vàng da trên lâm sàng và đây là một dấu hiệu quan trọng để đánh giá tình trạng tắc mật mà trong bệnh lý sỏi túi mật đơn thuần không gặp.
Đối với siêu âm và CT scanner: nhiều tác giả nghiên cứu khác cũng đã khẳng định siêu âm là một thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán xác định. Với sỏi trong túi mật thì 100% các trường hợp đều được xác định từ siêu âm, còn với sỏi ở OMC thì tỷ lệ phát hiện trên siêu âm là 93,33%. Các tác giả cũng khẳng định với sỏi nằm ở phần thấp OMC thì SA đôi khi vẫn để sót, tuy nhiên khi đã có sỏi trong OMC thì 100% các trường hợp đều có giãn OMC và đây là dấu hiệu quan trọng để gợi ý xem có sỏi ở OMC hay không, khi đó cần thiết phải chụp CT để tránh bỏ sót. Trong nghiên cứu của BS Thơ có 7 trường hợp siêu âm không thấy được sỏi OMC và CT scanner đã phát hiện được, điều này cũng tương tự như những nhận xét của một số tác giả nghiên cứu khác.
Câu hỏi đặt ra là tất cả các bệnh nhân có sỏi túi mật kết hợp sỏi OMC đều có chỉ định mổ, tuy nhiên khi nào thì mổ cấp cứu? Khi nào thì mổ phiên? Khi nào thì mổ mở? Khi nào mổ nội soi?
Đối với mổ cấp cứu số bệnh nhân nhiều hơn nhóm bệnh nhân sỏi túi mật đơn thuần vì về giải phẫu ống mật chủ là đường duy nhất dẫn mật từ túi mật xuống tá tràng. Khi có sỏi gây tắc OMC đặc biệt là khi sỏi kẹt ở phần thấp thì toàn bộ phần trên chỗ tắc sẽ bị dãn dẫn đến viêm túi mật, viêm túi mật hoại tử, thấm mật phúc mạc … và chính những biến chứng này đòi hỏi phải mổ cấp cứu để tránh nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh, điều này cũng khác với các trường hợp sỏi trong gan đơn thuần khi mà sỏi chỉ gây tắc ở một số nhánh đường mật nhất định và cũng ít có biểu hiện tắc mật cấp.
Đối với chỉ định mổ phiên, theo BS Trần Đình Thơ khi sỏi mật chưa gây ra các biến chứng cấp tính, bệnh nhân trong tình trạng ổn định. Việc mổ phiên có nhiều ưu điểm, bệnh nhân được chuẩn bị tốt, phòng mổ chuyên khoa và phẫu thuật viên chuyên khoa có kinh nghiệm sẽ mổ để cắt túi mật và lấy sỏi OMC. Trong nghiên cứu có 68 bệnh nhân (67,5%) được mổ có chuẩn bị tại phòng mổ chuyên khoa, điều này cũng liên quan đến việc lựa chọn phương pháp mổ vì trong điều kiện có chuẩn bị phẫu thuật viên có thể cân nhắc khả năng mổ nội soi cho bệnh nhân.
Như vậy chỉ định mổ hở được áp dụng đối với những trường hợp có sỏi túi mật kết hợp với sỏi OMC nhưng đã có các biến chứng cấp tính (8 – 100% các bệnh nhân mổ cấp cứu đều là mổ mở) và các trường hợp có sỏi túi mật kết hợp với sỏi OMC nhưng đã có tiền sử mổ cũ đường mổ là đường trắng giữa trên và dưới rốn (77/88 có tiền sử mổ cũ, mổ mở).
Trong nghiên cứu tác giả phân tích chỉ định mổ nội soi được áp dụng cho những trường hợp bệnh nhân có sỏi ống mật chủ kết hợp với sỏi túi mật nhưng chưa có các biến chứng như viêm phúc mạc mật, tắc mật cấp, nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp … chưa có tiền sử mổ cũ. Mổ nội soi chỉ nên áp dụng cho mổ phiên vì kỹ thuật lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi là một kỹ thuật khó cần phải được chuẩn bị kỹ về gây mê, hệ thống ống nội soi mềm để kiểm tra trong quá trình mổ, đòi hỏi phải có phẫu thuật viên chuyên khoa … Do vậy rất hiếm khi được chỉ định mổ nội soi trong cấp cứu.
Tác giả nghiên cứu Trần Đình Thơ có nhận xét là khác với bệnh lý sỏi túi mật đơn thuần, sỏi túi mật kết hợp với sỏi OMC thường có biểu hiện lâm sàng (khi vào viện hoặc trong tiền sử) là những đợt đau, sốt, vàng da (85,71%) trong đó vàng da (49,5%) là dấu hiệu quan trọng để hướng đến tìm và phát hiện sỏi OMC.
Trên xét nghiệm hai hội chứng thường gặp đó là hội chứng nhiễm trùng với tốc độ máu lắng và số lượng bạch cầu tăng cao (98,1%). Hội chứng tắc mật với chỉ số Bilirubin toàn phần tăng (49,5%).
Siêu âm là một thăm dò rất quan trọng để chẩn đoán bệnh, song cũng có hạn chế đối với việc phát triển sỏi ở phần thấp OMC vì vậy cần phải phối hợp với chụp CT scanner để chẩn đoán khi lâm sàng có nghi ngờ và siêu âm chỉ ra hình ảnh giãn đường mật.
Sỏi túi mật kết hợp với sỏi OMC đều có chỉ định mổ. Mổ mở (83,8%), khi bệnh nhân phải mổ cấp cứu và khi có tiền sử mổ cũ ở tầng trên ổ bụng (87,5%).
Mổ nội soi khi không có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi và ưu tiên lựa chọn ở bệnh nhân mổ phiên (100%), mổ lần đầu (87,5%), khi đường kính OMC giãn (70,58%).
Chúng ta biết rằng sỏi mật là một bệnh lý khá phổ biến, qua nhiều nghiên cứu cho thấy phần lớn sỏi mật được chia thành 2 nhóm bệnh chủ yếu: sỏi túi mật đơn thuần và sỏi đường mật chính mà chủ yếu là sỏi trong gan, tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ không nhiều là sỏi túi mật kết hợp với sỏi OMC mà ở đây sỏi OMC có thể được hình thành tại chỗ, cũng có thể do sỏi túi mật rơi xuống, vì vậy những dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nào gợi ý cho phẫu thuật viên phải nghĩ đến tìm sỏi OMC để tránh bỏ sót cũng như việc lựa chọn phương pháp nào để điều trị cho phù hợp là hết sức quan trọng.
Đức Bảo