Ngày 21/7/2018, Bệnh viện đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh tổ chức Hội thảo chuyên đề “Thách thức lâm sàng trong chuẩn đoán bệnh lý thực quản”.
ThS BS Võ Huy Văn báo cáo ca lâm sàng bệnh nhân nam 46 tuổi, đến khám ngoại trú vì cảm giác nóng rát sau xương ức và đau lói ra sau lưng từ 2 tháng nay. Bệnh nhân được điều trị trào ngược thực quản (GERD) trong 8 tuần bằng esomeprazole 20 mg 1 viên trước ăn sáng, domperidone 1 viên, 3 lần ngày cộng với pepsane 1 gói 2 lần ngày. Triệu chứng bệnh của bệnh nhân có giảm nhưng không hết hẳn. Kết quả nội soi tiêu hóa trên có viêm thực quản trào ngược, phân độ Los Angeles-B; viêm xung huyết hang vi mức độ vừa, không teo niêm mạc dạ dày, HP âm tính. Bệnh nhân có tiền căn hút thuốc lá 1 gói ngày, uống café 2 ly/ngày; gia đình không ai mắc bệnh ung thư; không có các dấu hiệu sụt cân, chán ăn, thiếu máu. Khám chỉ có ấn đau tức ở vùng thượng vị. Tiếp tục điều trị 4 tuần gồm esomeprazole 20 mg 1 viên x 2 trước ăn, itopride 1 viên x 3 và almagate (antacid gel). Qua theo dõi, bệnh nhân hết đau thượng vị và sau xương ức nhưng xuất hiện cảm giác vướng nghẹn ở cổ, thường khạc ít đàm vào buổi sáng, không ho, không khàn giọng. Nội soi họng – thanh quản có viêm xuất huyết vùng thanh quản sau, nhiều dịch nhầy ở thượng thanh môn, bệnh nhân được chẩn đoán viêm họng thanh quản trào ngược (LPR). Bệnh nhân được điều trị thêm 2 tuần gồm cefixim 200 mg 1 viên x 2, alphachymotrypsin 2 viên x 2 ngậm, levocetirizine 1 viên, mometasone xịt mũi 2 nhát x 2/ngày. Tuy nhiên triệu chứng bệnh nhân không giảm, vẫn nóng khô rát vùng họng, nhất là buổi sáng khi ngủ dậy.
Theo BSCK2 Hoàng Danh Tấn, khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, bệnh trào ngược thực quản kháng trị có triệu chứng ở thực quản, thanh quản, hầu họng, điều trị không dễ. Việc điều trị ngoài sử dụng thuốc cần phối hợp nhiều phương pháp, chế độ ăn của bệnh nhân, hạn chế tối đa các động tác làm tăng áp lực ổ bụng. Trước khi chẩn đoán là bệnh trào ngược dạ dày, thực quản kháng trị cần xem điều trị cho bệnh nhân hợp lý chưa, dặn bệnh nhân chia ăn nhiều bữa nhỏ; ăn nhai kín miệng, không nói chuyện; ăn xong không nằm ngay; tư thế nằm nghiêng trái hơn là nghiêng phải.
ThS Võ Huy Văn cho biết, bệnh trào ngược dạ dày thực quản kháng trị (Refractory GERD) có đặc điểm, triệu chứng trào ngược vẫn còn dai dẳng, gây khó chịu, không đáp ứng sau khi điều trị với PPI liều tiêu chuẩn ít nhất 8 tuần. Các triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày – thực quản kháng trị ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân, ảnh hưởng giấc ngủ và công việc của bệnh nhân. Bệnh có thể liên quan GERD hoặc không liên quan GERD, có khi không do tiếp xúc với axit dịch vị.
Về nguyên nhân, ngoài nguyên nhân do ức chế toan axit, do tăng tiết axit nhiều, nguyên nhân gặp nhiều nhất là bệnh nhân chưa tuân thủ thuốc điều trị đúng cách, không đủ liều, tỉ lệ gặp đến 60-70%.
ThS Văn lưu ý, khi đánh giá triệu chứng cần tìm hiểu bản chất thật sự của các triệu chứng dai dẳng, triệu chứng khó chịu nhất là gì; đánh giá sự tuân thủ thuốc của người bệnh; sự thay đổi lối sống; có rối loạn chức năng hay rối loạn tâm lý kèm theo hay không; đánh giá khi có tăng liều PPI gấp đôi/ngày; thực hiện các xét nghiệm thăm dò qua nội soi, đo pH thực quản, đo áp lực thực quản, tìm những nguyên nhân không liên quan trào ngược.
Khi điều trị PPI, cần chú ý tối ưu hóa việc ức chế axit, quan trọng nhất là kiểm tra được sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân, phải uống trước ăn 30 phút; trường hợp tăng gấp đôi liều PPI uống 30 phút trước ăn sáng và 30 phút trước ăn tối; có thể đổi sang PPI khác; sử dụng các PPI có tác dụng kéo dài hơn như Dexlansoprazole, Vonoprazan…Dexlansoprazole có tác dụng tiết 2 đỉnh vì vậy đạt được nồng độ thuốc bền hơn so với các PPI thông thường.
ThS Văn nhấn mạnh, điều trị bằng thuốc trung hòa axit hoặc giảm tiết axit không ngăn được tác hại của pepsin và các axit mật. Trong trường hợp ca bệnh nêu trên, bệnh nhân được hướng dẫn cách uống thuốc, điều trị trong 4 tuần bằng pantoprazole 40mg 1 viên x 2 trước ăn 30 phút cộng với alginate 1 gói x 3 sau ăn, và mosapride 5 mg 1 viên x 3/ngày. Bệnh nhân được tư vấn giảm thuốc lá, giảm café; qua theo dõi thấy bệnh nhân cải thiện các triệu chứng; nhất là các triệu chứng vùng họng – thanh quản; tiếp tục điều trị duy trì thêm 4-8 tuần, trong thời gian tiếp theo duy trì liều thấp hơn hoặc điều trị theo yêu cầu (on-demand treatment) nếu có thể.
Có khoảng 2/3 bệnh nhân trào ngược không viêm thực quản (NERD) bị tái phát triệu chứng sau khi ngưng PPI; có gần 100% bệnh nhân GERD xếp loại B-C tái phát trong 6 tháng; 68% bệnh nhân GERD tái phát trong một năm. Theo ThS Văn, cần duy trì PPI trên bệnh nhân vẫn còn triệu chứng sau ngưng thuốc và bệnh nhân có biến chứng như loét thực quản. Thời gian duy trì PPI có thể 6-12 tháng, hoặc có những trường hợp loét nặng phải duy trì suốt đời.
ThS Văn kết luận, trào ngược thực quản là bệnh lý đang có xu hướng gia tăng ở Việt Nam và ngày càng khó kiểm soát, trào ngược thực quản kháng trị khi triệu chứng dai dẳng, không đáp ứng với PPI liều chuẩn ít nhất sau 8 tuần. Bác sĩ điều trị cần đánh giá triệu chứng và chẩn đoán loại trừ các trường hợp không phải trào ngược thực quản hoặc do ức chế toan chưa tốt. Có thể thử tăng liều gấp đôi, kết hợp nhiều biện pháp điều trị đa mô thức; trong điều trị duy trì liều thấp lưu ý tác dụng phụ khi sử dụng PPI lâu dài.
Trần Mai