Ngày 21/7/2018, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh tổ chức hội thảo chủ đề “Thách thức lâm sàng trong chẩn đoán bệnh lý thực quản”.

Bác sĩ CKI Nguyễn Viết Hải, khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh báo cáo ca lâm sàng, bệnh nhân nam, 52 tuổi, nhập viện vì mệt và khó thở. Cách 2 năm, bệnh nhân có triệu chứng nuốt khó, ợ hơi, ợ chua. Trước nhập viên 2 ngày, bệnh nhân đột ngột mệt, khó thở nhiều, không nôn ói, không đau ngực, không đau bụng. Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh, bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị hoành, phẫu thuật thám sát thấy khối thoái vị to, quá khả năng xử trí, đóng bụng chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 

Các bác sĩ chẩn đoán bệnh nhân hẹp thực quản sau mổ hoặc co thắt tâm vị trên nền bệnh thoát vị hoành đã khâu phục hồi cơ hoành. Thực hiện nội soi kiểm tra tại phòng mổ, nong tâm vị, đưa ống soi qua tâm vị được, nong tâm vị bằng bóng; Sau nong có vết rách tự cầm máu, soi qua tâm vị dễ dàng. Sau khi nong thực quản, bệnh nhân hết nấc, ăn uống được, sau 2 ngày cho bệnh nhân xuất viện. Một tháng sau đó, bệnh nhân đột ngột nôn ra máu đỏ lượng ít, tức ngực; tại Bệnh viện tỉnh địa phương bệnh nhân được đặt thông dạ dày, truyền dịch và chuyển lên Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh với chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên, theo dõi thoát vị hoành tái phát.

BS Hải nêu vấn đề thảo luận chẩn đoán lúc đó là Megaesophagus, là co thắt tâm vị hay là thoát vị hoành tái phát.

Theo BSCK2 Hoàng Danh Tấn – Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh nhân có thực quản giãn to, ứ đọng thức ăn dịch, soi thực quản không quan sát được, mỗ thoát vị hoành giúp phục hồi cơ hoành. Bệnh nhân có triệu chứng nuốt nghẹn, tức ngực, khó thở khi hút bớt dịch thực quản bệnh nhân thở lại được. Xử trí trên bệnh nhân giải quyết sớm việc bệnh nhân không thở được.

Đối với Megaesophagus, được định nghĩa là hội chứng thực quản giãn to một phần hay toàn bộ, nguyên nhân do giảm – mất nhu động hay tắc nghẽn, thực tế định nghĩa này cũng chưa rõ ràng. Bệnh hiếm gặp ở người. Nguyên nhân do bẩm sinh dị dạng gây chèn ép, hẹp, thiếu AChR trong cơ (chất trung gian thần kinh); cơ không có thụ thể nhận AchR, đối với nguyên nhân do mắc phải từ ký sinh trùng Trypanosoma cruzi (Chagas), hoặc các nguyên nhân do nhược cơ, viêm đa cơ, nhược giáp, thoát vị hoành, xơ hẹp thực quản, u cơ trơn thực quản, đối với nguyên nhân tự phát, vô căn do rối loạn thần kinh cơ, achalasia (rối loạn vận động thực quản).

Đối với bệnh Chagas là thể bệnh cấp hoặc mạn tính, có thể mắc Megaesophagus sau vài chục năm, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường nhất là 20-40 tuổi. Trên lâm sàng, X quang bệnh không phân biệt được với rối loạn vận động thực quản (achalasia) chẩn đoán bệnh dựa vào tiền sử, triệu chứng gợi ý, huyết thanh, Xquang, đo áp lực thực quản.

BS Tấn cho biết, Megaesophagus là giai đoạn cuối của achalasia. Ở giai đoạn tăng trương lực, triệu chứng mơ hồ, nổi bậc là khó nuốt, trớ thức ăn chưa tiêu, khó thở lúc ngủ. Đo áp lực thực quản có nhu động khi kích thích. Ở giai đoạn giảm trương lực, bệnh nhân đau sau xương ức, khó thở, viêm phổi, viêm niêm mạc thực quản, đo áp lực thực quản không có nhu động khi kích thích. Tổn thương chức năng thực quản không phục hồi sau điều trị. BS Tấn nhấn mạnh xét nghiệm đo áp lực thực quản là xét nghiệm quan trọng, tiếc là do máy này rất đắt tiền, Việt Nam chưa có bệnh viện nào được trang bị. Ở bệnh nhân ca lâm sàng báo cáo, bác sĩ nghĩ đến bệnh Megaesophegus ở giai đoạn giảm trương lực, bệnh nhân vào viện vì triệu chứng đường thở với khó thở.

Điều trị Megaesophagus có nhiều phương pháp tùy giai đoạn bệnh, tùy độ tuổi, gồm nong bóng, tiêm Botulinum, cắt mở cơ tâm vị (Heller); cắt thực quản, tạo hình, nối tắt thực quản dạ dày bằng  hỗng tràng BS Tấn lưu ý, phương pháp tiêm Botulinum hạn chế dùng do 6 tháng cơ thể sản xuất kháng thể chống lại, phương pháp có thể gây biến chứng xơ hóa. Đối với cắt mổ cơ tâm vị (Heller) cũng ít hiệu quả trong co thắt tâm vị, lưu ý của mổ Heller là thực hiện càng sớm càng hiệu quả. Khi tuổi lớn cắt mổ cơ tâm vị không thay đổi được gì (hiệu quả 0%). Đối với cắt thực quản tạo hình, nối thực quản dạ dày, lưu ý khâu nối ống tiêu hóa thanh mạc rất quan trọng. Sau mổ lưu ý biến chứng xì rò miệng nối thực quản – dạ dày (27%).

Ở ca lâm sàng báo cáo, BS Tấn cho biết chẩn đoán vẫn bỏ ngõ, chưa rõ cơ chế bệnh sinh, một phần do thiếu phương tiện để chấn đoán xác định. Đây là ca bệnh đòi hỏi phối hợp nhiều chuyên khoa.

Theo PGSBS Đỗ Trọng Hải, bệnh nhân này không thực hiện phẫu thuật Heller vì tâm vị mềm mại, nhiều ca bệnh này là Megaesophagus, đây có thể là do bệnh để lâu quá, biến chứng thoát vị hoành có thể do hở cơ, có sự hư hại mạng thần kinh cơ thực quản. Đối với ca bệnh không có co thắt tâm vị nhưng có hẹp, ứ đọng thức ăn, viêm xuất huyết, giải quyết bằng bơm rữa, nong thực quản để giúp thức ăn xuống dễ dàng. Thường thực quản theo cơ học, dãn lâu quá sẽ không thu lại được, gây ra biến chứng viêm nhiễm do ứ đọng thức ăn, vì vậy cần phải giải quyết cho thông, giảm biến chứng xuất huyết. Về biên chứng thời gian đển vẫn chưa biết như thế nào, mọi người bệnh không nên chủ quan với tình trạng bệnh tật, để bệnh diễn biến lâu quá gây nhiều biến chứng phức tạp. BS Hải lưu ý thêm.

Anh Huy