Ngày 21/7/2018, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh tổ chức hội thảo chủ đề “Thách thức lâm sàng trong chẩn đoán bệnh lý thực quản”.
Bác sĩ CKI Nguyễn Viết Hải, khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh báo cáo ca lâm sàng, bệnh nhân nam, 52 tuổi, nhập viện vì mệt và khó thở. Cách 2 năm, bệnh nhân có triệu chứng nuốt khó, ợ hơi, ợ chua. Trước nhập viên 2 ngày, bệnh nhân đột ngột mệt, khó thở nhiều, không nôn ói, không đau ngực, không đau bụng. Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh, bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị hoành, phẫu thuật thám sát thấy khối thoái vị to, quá khả năng xử trí, đóng bụng chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Tiền căn của bệnh nhân không ghi nhận có những bất thường. Vào viện khám tổng trạng trung bình, BMI 20,8; bụng mềm, ấn không đau. Nội soi thực quản dạ dày thấy thực quản giãn chứa dịch đục, phình vị quay ngược dây soi niêm mạc bình thường, Thân vị niêm mạc bình thường; hang vị thấy dạ dày xoắn vặn không đưa dây soi xuống được, nghĩ dạ dày nằm trong lồng ngực. Thực hiện CT scan ngực bụng; thấy khuyết hoành trái một khoảng 6,5 cm gây thoát vị toàn bộ dạ dày và vài quai ruột nằm lên trên ngực trái. Dạ dày gập góc ở giữa, xoắn nhẹ một nửa vòng làm ống sond không xuống được. Giãn một nữa trên dạ dày, tâm phình vị và thực quản thành ống khoảng 6cm chèn ép gây viêm xẹp thùy dưới phổi trái. Tràn khí màng phổi phải lượng ít, có tràn khí màng phổi trái. Chẩn đoán trước mổ là thoát vị hoành trái, theo dõi co thắt tâm vị. Hướng điều trị là khâu phục hồi cơ hoành, có thể sẽ phẫu thuật Heller.
Bác sĩ Nguyễn Viết Hải báo cáo trong mổ thấy, gần như toàn bộ dạ dày và đại tràng ngang gần góc gan thoát vị lên ngực qua vết rách từ trụ hoành trái đi ngang ra góc sườn hoành trái dài 5-6cm; phẫu thuật viên đưa dạ dày và đại tràng xuống bụng. Thám sát thấy tâm vị mềm mại; Nội soi dạ dày, thực quản không giãn, đưa ống soi xuống dạ dày dễ dàng. Xử trí khâu phục hồi cơ hoành bằng prolen 1.0; khâu lại hai trụ hoành. Sau mổ, bệnh nhân không đau ngực, không khó thở; bệnh nhân bị nấc tăng dần, 5 ngày sau mổ xuất hiện nôn ói, ăn uống kém. Bệnh nhân được cho điều trị PPI(TMC)+Metoclopramid + Baclofen+Sulpirid+kháng sinh điều trị viêm phổi. Theo dõi thấy triệu chứng nấc không giảm, nôn ói nhiều hơn; Thực hiện nội soi dạ dày thấy thực quản giãn chứa thức ăn kèm nhiều dịch; tiến hành hút dịch nhưng vẫn còn nhiều thức ăn đặc, không khảo sát được thực quản do còn nhiều thức ăn và dịch ứ đọng.
Các bác sĩ chẩn đoán bệnh nhân hẹp thực quản sau mổ hoặc co thắt tâm vị trên nền bệnh thoát vị hoành đã khâu phục hồi cơ hoành. Thực hiện nội soi kiểm tra tại phòng mổ, nong tâm vị, đưa ống soi qua tâm vị được, nong tâm vị bằng bóng; Sau nong có vết rách tự cầm máu, soi qua tâm vị dễ dàng. Sau khi nong thực quản, bệnh nhân hết nấc, ăn uống được, sau 2 ngày cho bệnh nhân xuất viện. Một tháng sau đó, bệnh nhân đột ngột nôn ra máu đỏ lượng ít, tức ngực; tại Bệnh viện tỉnh địa phương bệnh nhân được đặt thông dạ dày, truyền dịch và chuyển lên Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh với chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên, theo dõi thoát vị hoành tái phát.
BS Hải báo cáo, tại phòng mổ bệnh nhân được nội soi thực quản dạ dày cấp cứu; thấy thực quản giãn lớn dạng bít tất hoặc sigmoid type, còn đọng nhiều thức ăn đặc và máu sậm, đặt 3 sonde dạ dày vào thực quản bơm rửa nhưng vẫn còn thức ăn. Đưa ống soi đường kính 9,9mm qua tâm vị dễ dàng, niêm mạc tâm vị viêm trượt, còn đọng máu đỏ, chích cầm máu bằng Adrenaline 1/20.000, sau chích không còn chảy máu. Dạ dày và tá tràng bình thường, tiến hành nong tâm vị bằng bóng 2cm, áp lực bơm tăng dần đến 15psi và lưu áp lực này trong 3 phút. Xả bóng, rút bóng không máu dính theo. Sau nong bóng, bệnh nhân còn buồn nôn và nôn; không ăn uống đường miệng được.
BS Hải nêu vấn đề thảo luận chẩn đoán lúc đó là Megaesophagus; là co thắt tâm vị hay là thoát vị hoành tái phát. Bệnh nhân sau đó được nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, điều trị PPI + Metoclopramid; Hội chẩn liên khoa theo dõi bệnh Megaesophagus trên nền bệnh thoát vị hoành đã phẫu thuật. Điều trị CT scan ngực bụng, PPI+Metoclopramid. Đặt buồng tiêm (dinh dưỡng); điều trị ngoại khoa nếu điều trị nội khoa thất bại.
Trên ST scan ngực bụng, bệnh nhân có giãn lớn thực quản đến tâm vị và một đoạn phình trên cơ hoành khoảng 7,5cm; dà dày đoạn dưới cơ hoành có đọan hẹp dài 2,5cm. Chụp khi bệnh nhân uống thuốc tương phản dương, 5 phút không thấy thuốc qua vị trí này.
Diễn biến lâm sàng, bệnh nhân còn buồn nôn, nôn ít; không ăn uống đường miệng. Điều trị duy trì PPI và Metoclopramid, nội soi dạ dày thực quản kiểm tra + nong tâm vị. Bệnh nhân giảm và hết nôn ói, uống nước được, sau đó ăn thức ăn lỏng. Bệnh nhân xuất viện sau soi dạ dày 1 tuần. Thuốc sau xuất viện gồm PPI/Metoclopramid, Rebamipid. Hiện tại bệnh nhân nặng 48kg, ăn thức ăn lỏng xay nhuyễn, ăn cháo bình thường.
Phúc Nguyên