Nhiễm khuẩn tại vị trí vết mổ được chia thành, nhiễm khuẩn nông: da và mô dưới da. Nhiễm khuẩn sâu: lớp cơ sâu. Nhiễm khuẩn cơ quan: bất kì cơ quan nào bị mổ hay chịu các thao tác phẫu thuật.
Nguy cơ của SSIs bao gồm các vấn đề liên quan đến bệnh nhân, các yếu tố thuộc về vi trùng, các yếu tố liên quan đến vết thương.
Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân: bệnh lý mạn tính, lớn tuổi, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, điều trị với corticoid.
Theo BS Phạm Văn Đông - Bệnh viện Chợ Rẫy, quản lý trong tiểu phẫu, bác sĩ nên điều trị nhiễm khuẩn một cách tích cực trước khi tiến hành phẫu thuật, và khi có thể nên trì hoãn phẫu thuật cho đến khi giải quyết được tình trạng nhiễm khuẩn. Nếu vùng cơ thể có tồn tại nhiễm khuẩn cũng chính là vị trí phẫu thuật thì nên hoãn phẫu thuật cho đến khi điều trị được vùng nhiễm khuẩn đó. Nếu bệnh nhân có các bằng chứng trên lâm sàng cho thấy có nhiễm khuẩn như sốt, ớn lạnh, tình trạng mệt mỏi thì nên tiến hành quá trình xác định nguyên nhân của nhiễm khuẩn. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng hút thuốc lá không chỉ gia tăng nguy cơ tỷ lệ nhiễm khuẩn đường hô hấp mà còn tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết thương. Ngừng hút thuốc lá từ 4-8 tuần trước phẫu thuật chỉnh hình sẽ giảm nguy cơ xuất hiện biến chứng liên quan đến vết thương. Sử dụng rượu đáng kể giai đoạn trước mổ sẽ đưa đến ức chế miễn dịch nói chung. Ngưng uống rượu 1 tháng trước phẫu thuật sẽ giảm tỷ lệ tử vong hậu phẫu ở người dùng rượu.
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập của nhiễm khuẩn, tối ưu điều trị đái tháo đường tiền phẫu có thể giảm được nhiễm khuẩn chu phẫu. Rối loạn dinh dưỡng như suy kiệt hay béo phì đều làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn chu phẫu. Ăn kiêng hoặc giảm cân phù hợp sẽ có lợi trước các phẫu thuật lớn.
S. aureus là vi khuẩn thường thấy nhất trong các SSIs, và nhiều cá nhân có mang vi khuẩn này ở lỗ mũi ngoài. Tình trạng người lành mang vi khuẩn S. aureus đã được xác định là yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết thương. Topical mupirocin (là một loại hoạt chất có trong thuốc xịt mũi) đã được xác định là thành công trong việc loại bỏ tình trạng người lành mang vi khuẩn S. aureus và giảm được nguy cơ nhiễm khuẩn vết thương. Tuy nhiên cũng có mối lo ngại rằng việc thực hành lâm sàng này sẽ đưa đến đề kháng với mupirocin ở S. aureus.
Cắt tóc tại vị trí phẫu thuật được chấp nhận nhưng việc cạo trọc (theo kiểu cạo râu) sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn có thể nguyên nhân là do những vết trầy xước nhỏ lúc cạo tạo ra các đường vào cho vi khuẩn. Làm sạch da tiền phẫu với Chlorhexidine đã được chỉ ra làm giảm nguy cơ SSIs.
Ở giai đoạn phẫu thuật, BS Phạm Văn Đông cho biết, cách đây nhiều năm việc dùng kháng sinh dự phòng đã được nhận ra là ngăn cản được tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ. Sự thật là tại các cuộc phẫu thuật có kết quả cấy dụng cụ phẫu thuật dương tính cao với vi khuẩn như phẫu thuật đại tràng, hậu môn, âm đạo hoặc khi cuộc phẫu thuật bao gồm cấy ghép các vật liệu ngoại lai như thay khớp gối hoặc van tim. Các vi trùng trong SSIs thường là do người bệnh mang trùng tại vị trí như mũi, da. Trừ các bệnh nhân đến bệnh viện trong một vài giờ trước phẫu thuật thì các chủng vi khuẩn đa kháng sẽ chưa phát triển.
Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng rất quan trọng (trong vòng 1 giờ rạch da), kể từ lúc này vi khuẩn sẽ được đưa vào dòng máu tại chính thời điểm rạch da đó. Đối với hầu hết các cuộc phẫu thuật, chỉ liều duy nhất kháng sinh là đủ. Phẫu thuật kéo dài (>4giờ) có thể sẽ cần đến liều thứ 2. Dự phòng không nên tiếp tục trong vòng 24 giờ phẫu thuật. Đối với phẫu thuật tim thì Joint Commission (ủy ban Joint) khuyến cáo rằng thời gian dự phòng nên tăng lên đến 48 giờ. Cephalosporin thế hệ đầu chẳng hạn như cefazolin hữu dụng trong vài trường hợp phẫu thuật. Cephalosporin có phổ kháng rộng, tỷ lệ tác dụng phụ thấp, dung nạp tốt khiến nó trở thành lựa chọn lý tưởng trong kháng sinh dự phòng. Đối với các bệnh nhân và phẫu thuật có nguy cơ cao thì lựa chọn kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong việc làm giảm tỷ lệ SSIs.
Khi ta mở ruột non, điều quan trọng là phải bao phủ vi khuẩn gram-âm, và các phẫu thuật bao gồm ruột già và đường niệu nữ thì phải bao phủ vi khuẩn kị khí. Nhiễm khuẩn liên quan đến phẫu thuật sạch đặc biệt gây ra bởi staphylococcus trong khi đó phẫu thuật nhiễm liên quan đến hệ vi khuẩn nội tạng. Hướng dẫn về kháng sinh dự phòng đối với các đối tượng có nguy cơ viêm màng ngoài tim được hội tim mạch Hoa Kì xuất bản.
BS Phạm Văn Đông lưu ý, nhiều nghiên cứu đã nhấn mạnh đến áp lực oxy tại vị trí vết thương, phá vỡ cấu trúc vi khuẩn bởi oxy là quan trọng trong việc chống lại vi khuẩn và phụ thuộc chính vào áp suất riêng phần oxy của mô chứa vi khuẩn đó. Ở các bệnh nhân có áp lực tưới máu ngoại biên bình thường áp lực oxy dưới da liên quan chặt chẽ với áp lực oxy trong máu động mạch. Mối liên quan giữa áp lực oxy dưới da với tỷ lệ nhiễm khuẩn vết thương đã được chứng minh, tình trạng thiếu oxy mô sẽ làm tăng khả năng nhiễm khuẩn.
Phương pháp dễ dàng để cải thiện áp lực oxy là tăng nồng độ oxy hít vào. Những nghiên cứu về các bệnh nhân phẫu thuật đại tràng đã được chứng minh rằng cho oxy 80% chu phẫu giảm được tỷ lệ SSIs ở nhóm BN nghiên cứu. Tuy nhiên không thể biết rằng dùng oxy 80% có giảm tỷ lệ SSIs ở các bệnh nhân phẫu thuật loại khác không. Protocol về điều trị oxy vẫn còn đang bị tranh cãi bởi vì oxy áp lực cao thì hít vào kéo dài còn có thể gây ra tổn thương phổi.
Đối với hạ thân nhiệt: đã được chỉ ra là làm tăng tỷ lệ SSIs. Trong một nghiên cứu khi mà bệnh nhân được đưa ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm là hạ thân nhiệt và thân nhiệt bình thường thì kết quả là SSIs được tìm thấy ở 19% bệnh nhân nhóm hạ thân nhiệt và chỉ có 6% nhóm thân nhiệt bình thường. Chênh lệch nhiệt độ, khi nhiệt độ lên tới 380C làm tăng áp lực oxy dưới da. Điều này có thể chính là cơ chế giảm nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến việc tăng nhiệt độ cơ thể.
Đối với giảm đau: điều trị đau phẫu thuật có liên quan đến áp lực riêng phần oxy dưới da tại vị trí vết thương. Giảm đau đầy đủ có liên quan đến làm giảm tỷ lệ SSIs.
Đối với Carbon Dioxide: giảm CO2 xuất hiện thường xuyên trong suốt giai đoạn gây mê và có thể có hại bởi nhiều lý do đặc biệt là sự co mạch do tình trạng này mang lại. Tăng CO2 gây ra giãn mạch làm tăng tưới máu da. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng CO2 nhẹ trong phẫu thuật làm tăng áp lực oxy ở các mô dưới da và đại tràng.
Đối với đường máu: kết quả nghiên cứu ngày nay gợi ý rằng trong giai đoạn chu phẫu mức đường máu lý tưởng nên trong ngưỡng bình thường với các dao động tối thiểu. Mức đường máu cao sẽ ức chế chức năng bạch cầu và cung cấp môi trường lý tưởng cho vi khuẩn phát triển. Điều trị tăng đường máu sẽ mang lại nhiều lợi ích. Dùng glucose, insulin và kali sẽ kích thích bạch cầu tăng sinh và ức chế tác nhân gây bệnh. Glucose, insulin, kali có thể đóng vai trò quan trọng trong dự trữ khả năng miễn dịch của bệnh nhân chống lại sự suy giảm miễn dịch.
Đối với Protocol thăm dò vết thương: các nghiên cứu hiện nay gợi ý rằng nhiễm khuẩn các vết thương nhiễm bẩn có thể giảm bằng cách tuân theo protocol thăm dò vết thương. Thăm dò vết thương là kĩ thuật được thực hiện tại giường bệnh kết hợp lợi ích giữa việc đóng vết thương nguyên phát và thứ phát. Việc dùng kĩ thuật này đã được chứng minh là giảm tỷ lệ SSIs và thời gian nằm viện nhưng cơ chế chính xác vẫn chưa rõ.
Mai Trang