Vô cảm trong mổ lấy thai có nhiều phức tạp vì hầu hết các trường hợp mổ lấy thai là những phẫu thuật cấp cứu.
Yêu cầu đặt ra cho người gây mê là đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi; đảm bảo thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên khi tiến hành cuộc phẫu thuật. Gây tê tủy sống được cho là ưu điểm hơn gây mê toàn thể cho mổ lấy thai. Tuy nhiên, tụt huyết áp là biến chứng rất hay gặp (đến 70-80%). Gây tê tủy sống để mổ lấy thai gây nên hậu quả xấu cho bà mẹ và con nếu không được dự phòng và điều trị hiệu quả. Tụt HA có thể xảy ra rất nhanh dẫn đến nguy hiểm cho thai nhi và mẹ; mẹ có thể buồn nôn và nôn, ở thai nhi thì toan máu.
Các nghiên cứu về phenylephrine trong gây tê tủy sống cho mổ lấy thai vẫn còn tiếp tục được nghiên cứu trên thế giới, tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Nhóm nghiên cứu Trần Minh Long cùng cộng sự Bệnh viện Hữu nghị Nghệ An và Bệnh viện Việt Đức tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả xử trí tụt huyết áp, tác dụng không mong muốn của phenylephrine, tác dụng trên nhịp tim, thay đổi lưu lượng tim, SVR, kết quả khí máu cuống rốn khi gây tê tủy sống cho sản phụ được mổ lấy thai.
Tác giả nghiên cứu báo cáo, đặc điểm chung tuổi, chiều cao, cân nặng, tuổi thai phù hợp với tình trạng thực tế và trung bình của người Việt Nam hiện nay.
Bác sĩ Minh long phân tích báo cáo nghiên cứu, thay đổi huyết áp qua các thời điểm nghiên cứu. Thời gian khởi tê trung bình là 2.53 + 0.55 phút, lúc đó sức cản hệ thống SVR bắt đầu giảm, HA giảm. Vào cùng thời điểm tiêm thuốc tê vào khoang tủy sống, dùng phenylephrine bơm tiêm điện liều 15mcg/ phút; Nếu HA vẫn tụt tiếp trên 20% HA nền, cần bolus ngay liều 50mcg/ lần và dựa vào SVR theo dõi liên tục trên Niccomo monitor. Khi đạt huyết áp cũng như giá trị SVR mong muốn, tác giả nghiên cứu tiến hành giảm liều phenylephrine dần trên bơm tiêm điện và tắt dần. Tổng liều phenylephrine truyền liên tục trong nghiên cứu này là 183.42 mcg.
Có 14 bệnh nhân không tụt HA, 23 (32,9%) bệnh nhân tụt HA 1 lần, 19 (27,1%) bệnh nhân tụt HA 2 lần, trong nghiên cứu có 1 BN tụt HA nhiều lần nhất tới 10 lần. Các lần tụt HA đều được ghi nhận ở các mốc thời gian khác nhau, đồng thời nhóm nghiên cứu căn cứ vào SVR, CO để bù dịch và dùng thuốc co mạch phenylephrine kịp thời để đưa HA về HA nền một cách nhanh nhất.
Hệ thống theo dõi huyết động dựa trên sự thay đổi điện trở kháng sinh học theo từng nhịp tống máu của tim. Tác giả nghiên cứu cho biết kỹ thuật hoàn toàn không xâm lấn này ban đầu được NASA phát triển để đo CO của các phi hành gia. Máy đo được (volume d`ejection systolic) mỗi nhịp tim đập. Để làm được điều này, nó sử dụng các biến thể trong tính dẫn điện của thành ngực gây ra bởi chuyển động dòng máu trong tâm thất khi áp dụng biên độ điện thế thấp và dòng điện xoay chiều tần số cao. Kể từ khi mô tả ban đầu vào năm 1996, phương pháp điện trở kháng ngực (bioimpedance) đã được áp dụng trên lâm sàng cho nhiều kết quả theo dõi trực quan về CO, CI, SV, SVR… để có thái độ xử trí kịp thời nhất những thay đổi huyết động học xảy ra.
Bác sĩ Trần Minh Long cho biết đặc điểm sinh lý của phụ nữ có thai; SVR giảm 20% và tăng cuối kỳ thai nghén (do phát triển tuần hoàn tử cung-rau, co mạch do hormon: estrogen, progesteron, prostaglandin). CO tăng dần, tăng 30-40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến thai đủ tháng. Về mặt cơ học, khi mổ lấy em bé, khối lượng nước ối và bánh rau được lấy ra ngoài, làm cho ổ bụng rỗng, lưu lượng máu về tim tăng lên đáng kể, điều này thể hiện rõ trên Niccomo monitor là CO tăng dần sau khi lấy em bé ra. Như vậy giai đoạn này bệnh nhân cần hạn chế dịch truyền vào. Nếu HA tụt thì cần căn cứ vào SVR để chỉnh liều thuốc co mạch để đạt HA tối ưu.
Tỷ lệ nôn, buồn nôn trong mổ có 4 BN (5,7%), BN chỉ nôn hoặc buồn nôn 1 đến 2 lần, nôn ra dịch vị sau đó hết nôn khi đã xử trí được HA tụt và không cần dùng thêm thuốc gì để chống nôn. Không gặp BN nôn nặng và kéo dài trong nghiên cứu này.
Trong nghiên cứu nhóm nghiên cứu đã dùng tổng liều trung bình phenylephrine truyền liên tục là 183,42mcg, kết quả của chúng tôi phù hợp với hiệu quả thực tế xử trí tụt HA đang dùng trong thực hành lâm sàng hiện nay. Có 50 bệnh nhân tụt HA trên 20% huyết áp nền, những bệnh nhân này cần dùng phenylephrine bolus để nâng HA. Khi công nghệ theo dõi huyết động học trên nguyên lý trở kháng sinh học được ứng dụng trong nhiều chuyên khoa khác nhau. Nó còn chưa được ứng dụng nhiều trong sản khoa ở Việt Nam, thì nghiên cứu này cho thấy cái nhìn trực quan và kịp thời nhất về sự thay đổi SV, CO, SVR để dùng thuốc co mạch liều thích hợp nhất. Điều này sẽ dần thay đổi thói quen chỉ dựa vào chỉ số HA tụt để dùng co mạch như truyền thống trước đây.
Số BN tăng HA phản ứng là 3 BN chiếm 4,3%, những BN này tăng HA thoáng qua và không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Warwick et al.
Kết luận nghiên cứu, tác giả cho biết, kết quả cho thấy truyền phenylephrine kết hợp tiêm liều bolus là phương pháp hiệu quả để giảm tỷ lệ và cường độ tụt HA trong GTTS để mổ lấy thai, không gây ảnh hưởng có hại đến tình trạng trẻ sơ sinh.
Việc ứng dụng kỹ thuật theo dõi huyết động không xâm lấn Niccomo trong gây mê sản khoa tại các phòng mổ cho cái nhìn trực quan và kịp thời nhất các biến đổi huyết học SV, CO, CI, SVR… để có thái độ xử trí đúng đắn nhất. Các công việc tiếp theo là cần nghiên cứu các phác đồ linh hoạt hơn để có thể loại bỏ hoàn toàn tụt huyết áp khi GTTS để mổ lấy thai.
Đức Bảo