Ung thư dạ dày là một trong những ung thư thường gặp tại Việt Nam. Điều đáng tiếc là phần lớn bệnh nhân khi đến bệnh viện được chẩn đoán đã ở giai đoạn muộn, nếu phát hiện giai đoạn sớm tỷ lệ sống 5 năm khoảng 90%.
Năm 2015, Bs Nguyễn Phước Lâm bệnh viện Quốc tế City báo cáo nghiên cứu “ Nhân một trường hợp ung thư dạ dày bị bỏ sót chẩn đoán”
Theo báo cáo của Bs Lâm, bệnh nhân nam 36 tuổi, nghề nghiệp công nhân. Khoảng 2 năm trước bệnh nhân đau vùng thượng vị có đi khám phòng mạch tư và tự mua thuốc uống nhưng không hết, sau đó đến bệnh viện khám bệnh, được nội soi dạ dày chẩn đoán viêm loét dạ dày có HP dương tính, không sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Bệnh nhân được điều trị viêm loét dạ dày sau đó hết đau bụng. Vài tháng sau bệnh nhân đau bụng lại, tự mua thuốc theo toa cũ uống và hết đau. Sau đó đau trở lại, nhiều hơn nên bệnh nhân đến khám lại ở bệnh viện khác, bệnh nhân có mang theo kết quả nội soi với chẩn đoán viêm loét dạ dày có H.Pylori dương tính, Lần này vẫn được bác sĩ chẩn đoán tiếp là viêm loét dạ dày tá tràng và điều trị với Nexium mups 20mg và pepsane trong 1 tuần và hẹn tái khám. Bệnh nhân hết đau tự mua thêm thuốc uống. Đến 5 tháng sau bệnh nhân đau trở lại, tự mua thuốc uống nhưng không bớt và có đi tiêu phân đen, nên trở lại bệnh viện khám. Bác sĩ điều trị cho bệnh nhân đi nội soi và phát hiện ung thư dạ dày. Sinh thiết cho kết quả giải phẫu bệnh carcinôm tuyến biệt hóa kém.
Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng:
Lần khám thứ 2 (tháng 11-2014):
Hct: 47.1 HGB: 16.5 g/dl
H.pylori IgM: âm tính
Siêu âm bụng bình thường
Lần khám thứ 3 (tháng 4-2015)
CA 19.9: 19.45 U/ml (trị số bình thường 39)
CEA: 2.85 U/ml (trị số bình thường 5)
CTscan bụng chậu: không phát hiện tổn thương
Nội soi dạ dày: Theo dõi ung thư vùng góc bờ cong nhỏ. Viêm dạ dày mạn tính kèm chuyển sản ruột.
Giải phẫu bệnh: Carcinon tuyến biệt hóa kém.
Phân tích của Bs Lâm cho thấy khi bệnh nhân đến khám lần 2, bác sĩ lâm sàng dựa trên bệnh sử được chẩn đoán viêm loét dạ dày, kết quả nội soi trước đó khoảng hơn 1 năm và triệu chứng đau hết khi điều trị với các thuốc giảm tiết acide nên không cho bệnh nhân đi nội soi lại mà làm xét nghiệm tìm kháng thể IgM kháng vi khuẩn HP để xem bệnh nhân còn nhiễm vi khuẩn H Pylori hay không, vì lần soi trước test Urea cho thấy có vi khuẩn H pylori. Nhiễm HP trong giai đoạn cấp kháng thể Ig M tăng sau đó kháng thể Ig M trở về bình thường trong vài tháng sau đó. Khi nhiễm mãn tính thì kháng thể Ig M không tồn tại, do vậy kháng thể Ig M không có giá trị trong chẩn đoán nhiễm H pylori. Trong trường hợp này thì Ig M chống lại H Pylori âm tính nhưng test urea thì dương tính.
Các thuốc làm giảm tiết acide như thuốc ức chế bơm proton làm giảm nhanh chóng triệu chứng cũng như chữa lành ổ loét lành tính. Các thuốc này cũng làm thuyên giảm các triệu chứng của ung thư dạ dày sớm và thậm chí ung thư dạ dày sớm dạng loét cũng có thể được chữa lành trên nội soi bởi thuốc ức chế bơm proton. Thuốc ức chế bơm proton làm cải thiện triệu chứng và khi triệu chứng thuyên giảm hoặc biến mất làm cho cả bác sĩ và bệnh nhân tin rằng đây là bệnh viêm loét dạ dày lành tính. Thuốc ức chế bơm proton cũng làm cho tổn thương ung thư dạ dày sớm trở nên khó phát hiện trên nội soi. Thuốc ức chế H2 như cimetidine cũng được báo cáo làm hết triệu chứng và biến mất ổ loét ác tính do ung thư dạ dày sớm.
Về bỏ sót phát hiện bệnh nhân khi nội soi, có nhiều lí do đưa ra như giới hạn của kỹ thuật của nội soi dạ dày, sai lầm trong phân tích hình ảnh nội soi, không sinh thiết hoặc lấy mẫu sai, nội soi quá nhanh không nhìn thấy tổn thương, bệnh nhân không hợp tác tốt, không theo dõi, kết quả mô học sai…Diện tích rộng của bề mặt niêm mạc dạ dày cũng là khó khăn cho quan sát đầy đủ. Kinh nghiệm về ung thư dạ dày cũng là khó khăn cho quan sát đầy đủ. Kinh nghiệm về ung thư dạ dày ở Nhật Bản nhấn mạnh tầm quan trọng nội soi một cách tỉ mĩ, chuẩn bị bệnh nhân với chất chống tạo bọt, quan sát một cách có hệ thống toàn bộ dạ dày với bơm hơi căng nếp niêm mạc dạ dày, chụp nhiều ảnh (>25 ảnh) ở tất cả các vùng để đảm bảo tất cả các vùng đều được quan sát.
Một lý do sai lầm nữa là bác sĩ nội soi chủ quan nhận định là tổn thương lành tính và không tiến hành sinh thiết. Vào khoảng 5% ổ loét có đặc điểm lành tính trên nội soi là ác tính và trong guideline của Hiệp hội nội soi tiêu hóa Hoa Kỳ (2010) khuyến cáo nên sinh thiết tất cả các ổ loét để loại trừ ung thư.
Ung thư dạ dày sớm cần 3-4 năm để chuyển sang giai đoạn muộn, trung bình khoảng 44 tháng, vì vậy trong trường hợp có nghi ngờ thì việc theo dõi tổn thương bằng cách nội soi lập lại, sinh thiết lại sẽ giúp tránh bỏ sót tổn thương dạ dày sớm. Trước khi nội soi dạ dày nên tuân thủ quy định ngưng các thuốc ức chế bơm proton 4 tuần nhằm chẩn đoán nhiễm H pylori được chính xác và dễ phát hiện ung thư dạ dày sớm. Câu hỏi được đặt ra có cần thiết nội soi lại sau nội soi lần đầu chẩn đoán tổn thương lành tính hay không? Nhiều nghiên cứu cho thấy là hình ảnh nội soi ổ loét lành tính và kết quả sinh thiết ổ loét là lành tính thì nội soi lại không cho thêm giá trị chẩn đoán ung thư dạ dày. Tuy nhiên nếu ổ loét dạ dày có đặc tính lành tính trên nội soi nhưng chưa sinh thiết và tất cả các tổn thương có nghi ngờ ác tính trên nội soi nên được nội soi lại theo dõi cho dù kết quả sinh thiết có âm tính. Guideline của Hiệp hội nội soi tiêu hóa Hoa Kỳ khuyến cáo nên nội soi lại ở tất cả các trường hợp ổ loét dạ dày còn triệu chứng sau điều trị, loét dạ dày có nguyên nhân không rõ ràng, lóet dạ dày lần nội soi trước chưa sinh thiết.
Trong thực hành tác giả nghiên cứu nhận thấy các xét nghiệm CEA và CA 19.9 thường được sử dụng một cách sai lầm để phân biệt ung thư dạ dày và tổn thương lành tính ở dạ dày. CEA và CA 19.9 có độ nhạy và độ chuyên biệt thấp nên không có giá trị chẩn đoán ung thư dạ dày sớm, CEA và CA 19.9 chỉ có giá trị tiên lượng ung thư dạ dày ở giai đoạn muộn, theo dõi di căn xa hoặc chẩn đoán ung thư tái phát sau phẫu thuật. Trong ung thư dạ dày CEA tăng trong 25%, CA 19.9 tăng trong 44% các trường hợp. Trong các ung thư đường mật, ung thư tụy thì CA 19.9 có độ nhạy cao hơn > 80%.
Hoa Phượng