Từ tháng 3 – 9/2015, Nguyễn Thị Yến tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá chất lượng ghi phiếu chăm sóc của điều dưỡng tại Trung tâm y tế huyện Vạn Ninh”. Cỡ mẫu được chọn 320 phiếu chăm sóc người bệnh từ hồ sơ bệnh án của người bệnh được chọn ở 4 khoa: Cấp cứu – Hồi sức chống độc, Nhi, Ngoại, Nội. Trong đó: 160 phiếu chăm sóc người bệnh của 4 khoa lấy trước thời gian tập huấn và 160 phiếu chăm sóc người bệnh của 4 khoa lấy sau thời gian tập huấn.
Tiêu chuẩn đánh giá phiếu chăm sóc người bệnh từ hồ sơ bệnh án theo 6 nội dung với thang điểm 10. Nghiên cứu chia làm 2 giai đoạn đánh giá thực trạng ghi chép phiếu chăm sóc trước khi tập huấn (tháng 3 và 4/2015) và đánh giá sau tập huấn việc thực hiện ghi chép phiếu chăm sóc người bệnh, mỗi gia đình có 160 phiếu được chọn ngẫu nhiên từ các bệnh án của 4 khoa.
Sau tập huấn, việc ghi chép phiếu chăm sóc của các khoa có sự chuyển biến tích cực, xếp loại trung bình giảm (2,5%), loại khá đạt 83,1%, loại tốt đạt 14,4%. Hầu hết các phiếu chăm sóc ghi đầy đủ thời gian đưa người bệnh đi làm cận lâm sàng, thời gian có kết quả (khoa Cấp cứu – Hồi sức chống độc); ghi đầy đủ các cột mục trong phiếu chăm sóc; ghi diễn biến người bệnh đầy đủ hơn (khoa Nội, khoa Nhi…).
Tuy nhiên, kết quả sau tập huấn vẫn còn nhiều hạn chế. Các điều dưỡng ghi nhận định người bệnh vào khoa vẫn còn sơ sài: Cấp cứu – Hồi sức chống độc (65%), khoa Ngoại (85%). Việc ghi chép thực hiện y lệnh và chăm sóc của khoa Ngoại còn sơ sài (47,5%).
Hầu hết các phiếu chăm sóc của các khoa vẫn ít ghi giáo dục sức khỏe cho người bệnh khi ra viện. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh khi ra viện là một phần quan trọng giúp người bệnh hiểu được tầm quan trọng của bệnh từ đó họ có thể tự chăm sóc bệnh cho mình, làm giảm gánh nặng cho gia đình, xã hội.
Theo điều 15 của thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 của Bộ y tế về việc “ghi chép hồ sơ bệnh án” khoản 1 quy định “Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng chăm sóc, phiếu truyền dịch và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 …”, khoản 2 quy định “Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải đảm bảo các yêu cầu sau: Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan; thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị; ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng”.
Qua điều tra cho thấy việc ghi chép phiếu chăm sóc, người điều dưỡng thường phụ thuộc vào bác sĩ điều trị, sự phối hợp ghi chép giữa điều dưỡng viên và bác sĩ điều trị có lúc không thống nhất. Điều dưỡng trưởng khoa chủ yếu lo công việc hành chính mà không thường xuyên đôn đốc, nhắc nhở công việc ghi chép của điều dưỡng viên. Bên cạnh đó, việc ghi thiếu của điều dưỡng trong phiếu chăm sóc là vì ngoài làm chuyên môn – chăm sóc bệnh nhân, điều dưỡng viên còn phải ghi nhiều thủ tục hành chính, sổ sách nên không thể làm hồ sơ kịp, cách ghi của điều dưỡng là cho đủ thủ tục để đối phó, chiếu lệ.
Việc ghi chép đầy đủ và chính xác của điều dưỡng là rất quan trọng bởi việc đó không chỉ mang tính hành chính, tính chuyên môn mà nó còn mang tính pháp lý và lòng yêu nghề, tinh thần trách nhiệm của một điều dưỡng viên, qua đó phát huy được sự chủ động, tích cực của điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh tốt hơn.
Tác giả Nguyễn Thị Yến đã có những khuyến nghị cho nghiên cứu là Ban Giám đốc và phòng Điều dưỡng cần có biện pháp nâng cao chất lượng ghi chép của điều dưỡng viên, trong đó cần mở lớp tập huấn thường xuyên theo định kỳ trong năm cho điều dưỡng, có thể 3 lần trong một năm thay vì một lần trong năm như hiện nay.
Phòng Điều dưỡng và điều dưỡng trưởng khoa tăng cường giám sát việc ghi chép của điều dưỡng viên, hướng dẫn điều dưỡng viên ghi chép để đạt kết quả tốt.
Bác sĩ điều trị cần cho y lệnh theo dõi cụ thể, đọc các thông tin ghi chép của điều dưỡng và trao đổi với điều dưỡng viên những nội dung ghi chép không thống nhất.
Điều dưỡng viên phải hiểu mục đích của việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng, bản thân thường xuyên nâng cao kiến thức chuyên môn, tập thói quen chăm sóc người bệnh theo kế hoạch chăm sóc để tránh thiếu sót chuyên môn trong chăm sóc người bệnh.
Lâm Quyên