Ngày 21/7/2018, Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh tổ chức Hội thảo chuyên đề “Thách thức lâm sàng trong chẩn đoán bệnh lý thực quản”.
BS Hồ Lê Minh Quốc – Khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh báo cáo trường hợp lâm sàng bệnh nhân nữ, 34 tuổi, nhập viện vì nuốt nghẹn. Bệnh nhân nghẹn từng đợt với thức ăn đặc và lỏng, thỉnh thoảng ói ra thức ăn cũ, đau tức sau xương ức, sụt cân. Tiền căn gia đình bình thường, không có người thân mắc bệnh ung thư đường tiêu hóa. Tiền căn của bản thân bệnh nhân có bệnh Guillain-Barre thể thần kinh tự động vào tháng 11/2015; năm 2017 bệnh nhân đã có ca phẫu thuật nối vị - tràng do tắc tá tràng, bệnh nhân đã được chẩn đoán co thắt tâm vị, nong thực quản tâm vị bằng bóng 1 lần cách đây 6 tháng.
BS Quốc cho biết, khám lâm sàng bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, cân nặng bệnh nhân 35kg, chiều cao 153cm, BMI là 15. Thể trạng bệnh nhân suy kiệt, da khô. Tim phổi chưa ghi nhận bất thường, bụng mềm, ấn bụng không có điểm đau khu trú.
Xét nghiệm cận lâm sàng thực hiện nội soi dạ dày thấy lòng thực quản dãn, ứ dịch. Tâm vị tăng co thắt, máy soi qua được, không thấy u tâm vị. Xquang thấy thực quản dãn nhẹ, tăng co thắt, thuốc cản quang vẫn xuống được dạ dày.
Bệnh nhân được chẩn đoán là co thắt tâm vị tái phát, được chỉ định điều trị nong thực quản – tâm vị bằng bóng qua nội soi với áp lực 10Psi. Sau nong, triệu chứng của bệnh nhân cải thiện được ít, bệnh nhân vẫn còn nuốt nghẹn, đau sau xương ức trở lại sau vài ngày điều trị nong thực quản. Điều trị nội khoa bệnh nhân với thuốc PPI, antacid, nifedifin theo dõi bệnh nhân giảm triệu chứng, cho bệnh nhân xuất viện.
Sau 1 tháng điều trị, bệnh nhân vẫn nuốt nghẹn, đau tức sau xương ức. Tiến hành nội soi dạ dày, thấy co thắt thực quản 1/3 dưới. Xquang thấy thực quản dãn nhẹ, tăng co thắt đoạn 1/3 dưới, còn hơi ở phình vị, thuốc cản quang vẫn xuống dạ dày.
Bệnh nhân được tư vấn tâm lý, tiếp tục điều trị nội khoa với metoclopromide (Primperan) 10mg 1v x 3, mosapride (Gasmotin) 5mg 1v x 3; esomeprazole 40 mg 1 viên uống trước ăn 30 phút, rebamipide (Mucosta) 100mg 1v x 3/ngày. Hẹn tái khám sau 2 tháng; thấy bệnh nhân còn nuốt nghẹn, đau sau xương ức (có giảm). Nội soi dạ dày thực quản, vùng tâm vị không co thắt, máy soi qua dễ dàng.
BS Quốc nêu vấn đề thảo luận, chẩn đoán cuối cùng ở bệnh nhân này liệu có phải là co thắt tâm vị, cần làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng gì để chẩn đoán không, hướng xử trí tiếp theo như thế nào?
Theo BSCKII Hoàng Danh Tấn, các cơ vòng đều là cơ rắc rối. Ở bệnh nhân này trên kết quả của phim Xquang ít nghĩ đến co thắt tâm vị, nghĩ nhiều đến hội chứng thần kinh gây ảnh hưởng trương lực yoàn bộ thực quản, các dấu hiệu bằng chứng co thắt tâm vị không có, nhưng bệnh nhân lại bị nuốt nghẹn, BMI chỉ có 17. Nong thực quản xong, triệu chứng hết nhưng sau đó bị trở lại với nghẹn, đau sau xương ức.
PGS.TS Đỗ Trọng Hải, chuyên khoa Ngoại Tiêu hóa Gan mật chia sẻ rối loạn vận động thực quản (Achalasia); nhu động thực quản, co thắt liên quan dây thần kinh số 10, cơ thực quản 1/3 trên là cơ vân, 1/3 cơ dưới là cơ trơn, đoạn 1/3 giữa là phối hợp cả cơ vân và cơ trơn, khi có sự thoái hóa thành thực quản gây co thắt tâm vị, nhu động thực quản mất. Rối loạn chức năng thực quản, dạ dày, rối loạn vận động thực quản gây nuốt khó thức ăn đặc, lỏng, nuốt đau; Rối loạn vận động thực quản có nguyên nhân không rõ, về nguyên nhân thứ phát bệnh liên quan thần kinh, đái tháo đường, sơ cứng bì, bệnh tự miễn.
Định nghĩa của rối loạn vận động thực quản là không dãn cơ thắt thực quản cộng với mất nhu động đoạn dưới. Tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng 100% như vậy. Về mặt giải phẫu bệnh, khi có viêm thoái hóa thần kinh thực quản sẽ gây xiết cơ thắt lại, không có nhu động thực quản, dẫn đến bệnh nhân nuốt đau.
Tần suất mắc bệnh rối loạn vận động thực quản khoảng 7,9 đến 12,6/100.000 dân. Có 63% bệnh nhân có triệu chứng đau ngực. Chẩn đoán bệnh rối loạn vận động thực quản cần dựa vào bệnh sử. Dấu hiệu lâm sàng, Barium Swallow, Endoscopy và High Resolution Manometry. Trên phim chụp Barium, thấy thực quản dãn, có hình mỏ chim (Bird’s beak). Đối với xét nghiệm esophageal manometry có nhiều chỉ số được đo, toàn cảnh xem xét thực quản, tình trạng bệnh lý so với bình thường đối với khi có rối loạn vận động. Chẩn đoán rối loạn vận động thực quản là những chẩn đoán khó, bệnh có nhiều thể (týp 1,2,3). Các Bệnh viện Việt Nam còn thiếu phương tiện chẩn đoán chính xác phần lớn chỉ dựa vào X-quang và nội soi mà thôi.
Đối với điều trị bệnh rối loạn vận động thực quản, theo PGS Đỗ Trọng Hải, có nhiều phương pháp điều trị như phẫu thuật, nội soi can thiệp, điều trị nội khoa, Chọn lựa phương pháp điều trị nào bác sĩ cần dựa vào tuổi, giới tính, tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm và điều kiện của cơ sở điều trị.
Chọn lựa ưu tiên là thực hiện nong bóng hoặc phẫu thuật nội soi cắt cơ thắt tâm vị (Lap.Heller Myotomy + Dorfundoplication). Phương pháp điều trị Heller Myotomy thực hiện nội soi, 75-80% tốt sau 10 năm, 85% tốt sau 5 năm. Biện pháp điều trị có biến chứng nghẹn tái phát, trào ngược tái phát với tỷ lệ 28%.
BS Hải nhấn mạnh, điều trị đối với người bệnh là giải quyết cơ thắt thực quản một thời gian cho thức ăn xuống được dạ dày, không giải quyết rối loạn vận động nhu động thực quản, về tương lai điều trị phải cắt thực quản, nuôi ăn.
Đối với phương pháp chích Botulinum toxin chỉ dùng cho bệnh nhân không thể nong bóng hay phẫu thuật, thường là đối với bệnh nhân cao tuổi. Điều trị nội khoa dùng khi bệnh nhân không thể nong bóng, phẫu thuật nội soi Heller và các phương pháp khác thất bại.
BS Hải có kết luận, cần chẩn đoán chính xác mức độ co thắt cơ thực quản tâm vị và nhu động thực quản. Về chọn lựa phương pháp điều trị cần dựa vào tuổi, giới tính, tình trạng bệnh và kinh nghiệm của cơ sở điều trị. Chọn lựa phương pháp điều trị ưu tiên là nong bóng và phẫu thuật nội soi cắt cơ thắt tâm vị, chích Botulinum toxin là lựa chọn sau cùng.
Anh Duy