Tăng huyết áp (THA) mạn tính là một dạng của rối loạn THA trong thai kỳ, có thể ảnh hưởng đến 1-5% thai kỳ, tùy thuộc vào dân số nghiên cứu, và có xu hướng ngày càng tăng. THA mạn tính ngày càng tăng do tuổi mang thai ngày càng cao, tỉ lệ béo phì, tỉ lệ thai kỳ có kèm theo những bệnh lý khác như đái tháo đường, lupus, bệnh lý thận ngày càng tăng.
Phụ nữ có THA mạn tính xuất hiện xuất hiện các biến chứng trong thai kỳ với tỉ lệ cao: tiền sản giật (TSG) ghép trên nền THA mạn tính (25,9%); mổ lấy thai (41,4%), sinh non dưới 37 tuần (28,1%), trẻ cân nặng < 2500g (16,9%), trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt (20,5%), và tử vong chu sinh (4,0%). Khi so sánh với các tỷ lệ tương ứng trong dân số chung: nguy cơ tương đối của TSG ghép trên nền THA mạn tính cao hơn 7,7 lần; mổ lấy thai cao hơn 1,3 lần, sinh non dưới 37 tuần cao hơn 2,7 lần, trẻ nặng < 2500g cao hơn 2,7 lần, trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt cao hơn 3,2 lần, và tử vong chu sinh cao hơn 4,2 lần.
Theo bác sĩ Bùi Quang Trung-Bệnh viện Mỹ Đức TP Hồ Chí Minh, các bước quản lý THA trong thai kỳ bao gồm bước tiếp cận ban đầu, điều trị THA mạn tính; dự phòng tiền sản giật trên nền THA mạn tính, quản lý thai kỳ THA mạn tính nguy cơ thấp và quản lý thai kỳ THA mạn tính nguy cơ cao.
Dự phòng TSG ghép trên nền THA mạn tính: trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu vừa được công bố đánh giá về hiệu quả của điều trị dự phòng TSG ở thai phụ THA mạn tính theo khuyến cáo của ACOG năm 2016 (Aspirin liều thấp từ 60-150mg/ngày, bắt đầu trong khoảng 12-28 tuần và kéo dài đến khi sinh) so với thời điểm chưa có khuyến cáo này. Trong số 715 thai phụ có THA mạn tính đủ điều kiện tham gia nghiên cứu, có 80 thai kỳ sau khuyến cáo và 635 thai kỳ trước khuyến cáo của ACOG 2916 không khác biệt về các đặc điểm nhân khẩu học. Aspirin 81 mg được sử dụng sau khi khuyến cáo ra đời. Kết quả, tỷ lệ TSG ghép trên nền THA mạn tính sau khi khuyến cáo ra đời là 25% (20/80), thấp hơn 57% so với trước khi khuyến cáo ra đời 37% (232/635) (OR 0.43; 95% CI 0.26-0.73). Đồng thời, phân tích còn cho thấy hiệu quả đạt cao nhất khi thai phụ không có các yếu tố nguy cơ khác, với tỷ lệ tương ứng 4/41 (10%) so với 106/355 (30%) (OR 0.25; 95% CI 0.08-0.73). Đặc biệt, TSG nặng cũng giảm nhiều 2/41 (5%) so với 65/355 (18%) (OR 0.22; 95% CI 0.54-0.97).
Quản lý thai kỳ THA mạn tính nguy cơ thấp. Đối với thai phụ nhóm nguy cơ thấp, ngoài ưu tiên trong thai kỳ là kiểm soát huyết áp ở ngưỡng khuyến cáo, theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của TSG ghép trên nền THA mạn tính là những vấn đề cần quan tâm.
Thai phụ cần được hướng dẫn theo dõi và ghi chép các chỉ số huyết áp hằng ngày, theo dõi và báo cáo lại những triệu chứng nghi ngờ TSG. Tùy thuộc tình trạng THA và những diễn tiến khác, có thể có chỉ định sử dụng thuốc hạ huyết áp phù hợp. Lịch thăm khám phù hợp nên là mỗi 3 tuần cho đến 28-30 tuần, sau đó là mỗi 2 tuần cho đến 36 tuần, rồi mỗi tuần cho đến khi chấm dứt thai kỳ (CDTK). Tất nhiên, có thể thăm khám gần ngày hơn nếu tình trạng THA không được kiểm soát tốt.
Về phía thai nhi, cần thực hiện tầm soát dị tật trong tam cá nguyện (TCN) đầu tiên, cũng như thực hiện các siêu âm khảo sát dị tật ở TCN thứ 2. Một vấn đề cần đặc biệt quan tâm đó là nguy cơ thai hạn chế phát triển trong tử cung (FGR) ở những thai phụ THA mạn tính. Để tầm soát cần chú ý đo bề cao tử cung và siêu âm ước lượng trọng lượng thai nhi, tốt nhất là cần ghi chú và theo dõi trọng lượng thai nhi liên tục qua các lần khám thai. Tần suất siêu âm có thể nên thực hiện cùng thời điểm mỗi lần khám thai của mẹ như đã nêu ở trên, với việc theo dõi sát diễn tiến cân nặng bắt đầu từ 34 tuần. Việc phát hiện sớm và quản lý thích hợp FGR có thể giúp giảm được 20% thai lưu.
Nếu có bằng chứng của FGR thì những khảo sát về tuần hoàn nhau – thai ví dụ khảo sát siêu âm doopler động mạch rốn được khuyến cáo. Trong đó khuyết dòng chảy cuối tâm trương hay dòng chảy đảo ngược là những dấu hiệu cần phải chấm dứt thai kỳ CDTK. Ngoài ra các khảo sát sức khỏe thai nhi (NST) cần thực hiện ở mỗi lần thăm khám, nếu có điều kiện có thể thực hiện khảo sát sinh trắc diện vật lý (BPP), đồng thời hướng dẫn thai phụ theo dõi cử động của thai nhi giúp tăng cơ hội phát hiện các tình trạng nguy hiểm có thể xảy ra.
Hiện tại chưa có dữ liệu nghiên cứu về thời điểm CDTK tối ưu cho thai phụ có THA mạn tính để giảm kết cục xấu cho mẹ và thai nhi. Tuy nhiên, ngoại suy từ những kết quả nghiên cứu ở nhóm thai phụ THA thai kỳ và TSG, ACOG khuyến cáo với nhóm thai phụ THA mạn tính nguy cơ thấp việc CDTK trước 38 tuần không được khuyến cáo. Thời điểm CDTK phụ hợp được khuyến cáo là từ 38-39 tuần.
Bác sĩ Bùi Quang Trung lưu ý, THA mạn tính trong thời kỳ có liên quan với kết cục xấu ở mẹ và thai nhi, cả kết cục cấp tính và dài hạn. Quản lý thai kỳ có THA mạn tính nên được bắt đầu từ trước lúc có thai hoặc ngay từ lần khám thai đầu tiên. Để thuận lợi cho việc quản lý, những phụ nữ này nên được chia làm 2 nhóm: nguy cơ thấp và nguy cơ cao với những lưu ý khác nhau trong quản lý thai kỳ. Việc quản lý thai kỳ THA mạn tính dựa vào những chứng cứ hiện nay trong y văn có thể giúp cho tiên lượng của thai kỳ trở nên tốt hơn.
Nghi Anh