Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp trên lâm sàng.
Vấn đề chẩn đoán CAP chủ yếu dựa vào các triệu chứng cơ năng, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng như công thức máu, các chỉ điểm viêm và hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện ở phổi. Các tổn thương thâm nhiễm được xác định qua các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như X-quang tim phổi thẳng, CT ngực, hoặc siêu âm.
Tuy CT ngực có độ chính xác cao nhất, được coi là tiêu chuẩn vàng, tuy nhiên lại đắt tiền, phải vận chuyển bệnh nhân tới phòng chụp và tăng lượng hấp thụ tia phóng xạ.
X-quang ngực thẳng là biện pháp thường quy và kinh điển để chẩn đoán, tuy nhiên độ chính xác không cao, kết quả bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như kỹ thuật chụp, cường độ tia, chụp đúng thì hít vào, kinh nghiệm người đọc phim…
Siêu âm trong chẩn đoán CAP mới được nghiên cứu nhiều trong những năm gần đây và có những ưu thế nhất định với độ chính xác tương đối cao, có thể tiến hành tại giường, đơn giản, cho kết quả nhanh chóng và không bị hấp thụ tia phóng xạ.
Từ tháng 3/2016 đến tháng 10/2016, nhóm tác giả nghiên cứu Khương Quốc Đại, Nguyễn Văn Chi- Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội tiến hành nghiên cứu đề tài “Áp dụng siêu âm trong chẩn đoán viêm phổi cộng đồng”. Có 54 bệnh nhân được chọn tham gia nghiên cứu gồm tuổi từ 18 trở lên; có các triệu chứng nghi ngờ viêm phổi: ho mới xuất hiện hoặc gia tăng và/hoặc khạc đờm với sự thay đổi về màu sắc và tính chất đờm; sốt trên 38 độ C hoặc hạ thân nhiệt < 35 độ C; các triệu chứng không đặc hiệu khác như đau ngực, khó thở, mệt mỏi, chán ăn. Khám phổi có các tổn thương của hội chứng đông đặc: rale ẩm, rale nổ…Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân gồm: bệnh nhân có thai; bệnh nhân không có khả năng vận chuyển đi chụp CT ngực khi kết quả giữa siêu âm phổi và X-quang ngực thẳng có sự khác biệt; bệnh nhân viêm phổi nghi ngờ nguồn gốc bệnh viện: tất cả các trường hợp chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ nhập viện; bệnh nhân lao phổi, sarcoidosis, amyloidosis, ung thư phổi, viêm phổi tia xạ…
Theo tác giả Nguyễn Văn Chi, tất cả các đối tượng nghiên cứu được tiến hành siêu âm phổi. Siêu âm phổi được thực hiện theo quy trình; vị trí siêu âm gồm 3 điềm BLUE trên, BLUE dưới và PLAPS; các hình ảnh siêu âm được thu thập theo bệnh án nghiên cứu.
Sau khi siêu âm phổi, tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành chụp X-quang ngực thẳng, có thể chụp tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai hoặc chụp tại giường nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép vận chuyển an toàn.
So sánh kết quả giữa siêu âm phổi và X-quang ngực thẳng, nếu có sự tương đồng cùng âm tính hoặc dương tính, khẳng định chẩn đoán viêm phổi, kết thúc quá trình thu thập số liệu. Nếu kết quả giữa siêu âm phổi và X-quang ngực thẳng không tương đồng, tiếp tục tiến hành chụp CT ngực để khẳng định chẩn đoán.
Theo BS.Nguyễn Văn Chi phân tích, 54 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, 04 bệnh nhân bị loại trừ khỏi nghiên cứu Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 40 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi bằng X-quang ngực thẳng, siêu âm phổi hoặc CT ngực. Có 05 bệnh nhân có sự không tương đồng trong chẩn đoán giữa siêu âm phổi và X-quang ngực thẳng và cần chụp CT ngực.
Các triệu chứng lâm sàng gặp gồm khó thở (92%); sốt (80%); đau ngực (46%). Tổn thương phổi phải đơn thuần chiếm tỷ lệ 34%; tổn thương cả hai phổi chiếm tỷ lệ 42%.
BS. Chi cho biết trong số 50 bệnh nhân trong nghiên cứu có 40 bệnh nhân chẩn đoán CAP dựa vào tổn thương X-quang ngực thẳng hoặc CT ngực. Trong nhóm có chẩn đoán CAP, siêu âm phổi dương tính trong 38/40 trường hợp. Ở nhóm không có CAP, có 1/10 ca có kết quả siêu âm phổi dương tính.
Khi sử dụng siêu âm chẩn đoán CAP dựa vào phác đồ chẩn đoán BLUE với các định dạng tổn thương B’, A/B, C, PLAPS với các tỷ lệ lần lượt là 27,5%; 12,5%; 37,5%; 90%.
Trong định dạng tổn thương PLAPS, C có thể có các tổn thương gan hóa tổ chức kèm phế quản chứa khí, dấu hiệu nếp gấp giấy hoặc tràn dịch màng phổi khu trú. Định dạng tổn thương B’ là tổn thương đường B kết hợp với mất dấu hiệu trượt màng phổi và định dạng A/B có dấu hiệu tổn thương là đường B một bên phổi. Tỷ lệ các dấu hiệu tổn thương gan hóa và phế quản chứa khí; nếp gấp giấy; tràn dịch màng phổi khu trí; đường B tương ứng là 87,5%; 27,5%; 32,5% và 40%. Dấu hiệu gan hóa và phế quản chứa khí là tổn thương thường gặp nhất.
Về giá trị chẩn đoán của siêm âm trong chẩn đoán CAP, BS. Chi phân tích độ nhạy; độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán rất cao của siêu âm phổi (95%; 89%; 94%) khi lấy X-quang ngực thẳng và CT ngực làm đối chứng. Có 02 bệnh nhân có kết quả siêu âm phổi không chính xác trong nghiên cứu, trong đó có một bệnh nhân tổn thương phía sau phổi trái, một bệnh nhân tổn thương phía sau phổi phải. Đây là hai vị trí tổn thương khó thăm khám trên siêu âm do một phần lớn vùng phổi phía sau bị che phủ bởi xương bả vai. Một lý do nữa có thể giải thích là do siêu âm phổi chỉ có thể thăm khám và chẩn đoán được các tổn thương lan tới màng phổi. Các tổn thương nếu không lan tới màng phổi sẽ không thể thăm khám trên siêu âm.
BS.Chi cho rằng siêu âm phổi không những giúp chẩn đoán xác định CAP mà còn có thể sử dụng để loại trừ chẩn đoán với độ chính xác cao. Tỷ số khả dĩ dương tính và âm tính tương ứng là 9,5 (95% CI, 3.8-17.0); 0,05 ( CI, 0.02-0.17).
BS.Nguyễn Văn Chi và cộng sự có kết luận, tổn thương CAP thường gặp nhất trong siêu âm là định dạng PLAPS với dấu hiệu tổn thương gan hóa và phế quản chứa khí động. Siêu âm phổi là một kỹ thuật chẩn đoán CAP có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán đúng cao. Siêu âm phổi có thể dùng để chẩn đoán xác định cũng như chẩn đoán loại trừ CAP.
Tác giả nghiên cứu kiến nghị nên áp dụng siêu âm phổi rộng rãi trong chẩn đoán CAP tại các khoa cấp cứu, hồi sức tích cực do những ưu điểm vượt trội như kỹ thuật đơn giản, được làm tại giường, thời gian thăm khám nhanh, có độ nhạy, độ đặc hiệu cao. Trong nghiên cứu có tiêu chuẩn loại trừ là các bệnh nhân mang thai do liên quan đến vấn đề đạo đức trong nghiên cứu; tuy nhiên trong quá trình nghiên cứu, tác giả vẫn tiến hành siêu âm phổi trong chẩn đoán CAP ở bệnh nhân mang thai và thu được kết quả nhất định. Do đó, siêu âm phổi là một công cụ chẩn đoán CAP rất tốt ở nhóm bệnh nhân này.
Trần Mai