Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm thường được lựa chọn cho các trường hợp mổ lấy thai chương trình. Thông thường, các thuốc nhóm á phiện (opioids) sẽ được kết hợp đồng thời khi gây tê tủy sống như là một thành phần trong giảm đau đa mô thức với mục đích giảm đau kéo dài 16 – 24 giờ trong giai đoạn sau mổ. Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm mới trỗi lên như là một kỹ thuật giảm đau mới giúp phong bế các nhánh thần kinh đoạn T5 – L1, mở ra vai trò trong việc giảm đau cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và có nhiều tiềm năng trong việc thay thế opioid dùng qua đường tủy sống. Nếu mang lại hiệu quả, phương pháp này có ưu điểm trong việc giảm thiểu các tác dụng phụ của opioids trong khi vẫn mang lại chất lượng giảm đau tương tự.
Theo tác giả Nguyễn Thị Hoài Nam, tại Bệnh viện Vinmec Central Park, từ tháng 11/2017 đến tháng 04/2018 đã thực hiện tê khoang cơ vuông hai bên dưới hướng dẫn siêu âm ở 50 trường hợp mổ lấy thai để giảm đau sau mổ.
Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và tính khả thi của kỹ thuật mới này trong phác đồ giảm đau đa phương thức sau mổ lấy thai.
BS Hoài Nam cho biết, các đối tượng nghiên cứu được thăm khám tiền mê trước mổ, giải thích phương pháp vô cảm và giảm đau tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân được làm xét nghiệm tiễu phẫu, chuẩn bị mổ phiên theo quy trình của Bệnh viện.
PPVC trong mổ: Tê tuỷ sống L4-5 hoặc L3-4 với Marcaine Heavy 0,5% 8mg và Fentanyl 20mcg.
Phác đồ giảm đau sau mổ: Voltaren suppo 100mg
Paracetamol 1g TTM mỗi 6 giờ
Tê khoang cơ vuông thắt lưng type 2 (QL 2) dưới hướng dẫn siêu âm 2 bên, thuốc tê mỗi bên: Chirocaine 0,5% 15ml và 2mg Dexamethasone. Nếu BN < 50kg giảm liều Chirocaine còn 12ml mỗi bên.
Kỹ thuật tê: Sau mổ, BN được chuyển vào phòng hồi tỉnh theo dõi monitoring, thở oxy 2l/ph qua sonde mũi. Tiến hành tê QL2 dưới hướng dẫn siêu âm máy LOGIQ E, đầu dò cong tần số 2-6MHz.
BN nằm nghiêng 90 độ, người thực hiện tê ngồi phía sau BN. Đặt đầu dò trên mào chậu ở đường nách sau, xác định mỏm ngang và tìm dấu hiệu ngón tay. Đầu ngón tay sẽ cho phép xác định cơ QL.
Dùng kim tê loại không có kích thích 100mm, 21G, đi kim trong mặt phẳng đầu dò (in plane) từ bờ sau ra trước, đích đến là cạnh sau của cơ QL.
Khi đầu kim đi vào giữa 2 lớp cân, cảm giác có tiếng sựt thì dừng lại, bơm test bằng Glucose 5% 1-2ml thấy 2 lớp cân tách rộng ra, ngừng bơm thì 2 lớp cân xẹp lại là kim đã vào đúng vị trí. Tiến hành bơm thuốc tê, rút thử có chạm máu không sau mỗi lần bơm 5ml thuốc tê. Xoay đầu dò 90 độ từ vị trí trục ngang sang trục dọc có thể kiểm tra mức lan thuốc tê và thấy được sự tách rời cơ QL và cơ dựng sống.
- Bệnh nhân được đánh giá điểm đau theo NRS tại thời điểm tê, 1 giờ sau tê, mỗi 4 giờ/24 giờ sau tê. Nếu BN than đau NRS ≥ 5, Tramadol 100mg TMC.
- Ghi nhận các tai biến trong và sau gây tê như chạm máu, dị cảm, rối loạn huyết động, ngứa, buồn nôn và nôn sau mổ.
- Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân.
BS Hoài Nam phân tích, trong phác đồ giảm đau sau mổ lấy thai đang được thực hiện tại BV, việc kết hợp Morphine trong gây tê tủy sống để kéo dài thời gian giảm đau và Acupan truyền tĩnh mạch làm tăng tỉ lệ nôn và buồn nôn sau mổ.
Trước đây, việc kết hợp Morphine trong gây tê tuỷ sống được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong giảm đau sau mổ lấy thai và được ứng dụng rộng rãi do ưu điểm về dược động học, dễ kiểm soát trong phong bế tuỷ sống và giá rẻ. Tuy nhiên, Morphine trong tê tuỷ sống vẫn không tránh được những tác dụng phụ. Ngoài suy hô hấp là tai biến đáng sợ nhất xảy ra tuỳ liều Morphine sử dụng, các tác dụng phụ khác như ngứa, buồn nôn, nôn sau mổ thường xuất hiện sớm sau mổ.
Kỹ thuật gây tê TAP block (Transversus Abdominis Plane block) ứng dụng trong giảm đau sau mổ vùng bụng và chậu, kể cả trong mổ lấy thai làm giảm lượng Morphine dùng 24 giờ sau mổ và giảm các tác dụng phụ của Morphine như ngứa, buồn nôn, nôn sau mổ. Điều này có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân không phối hợp Morphine với thuốc tê tuỷ sống so với nhóm dùng giả dược trong khi không khác biệt ở nhóm có morphine tê tuỷ sống. Hạn chế của phương pháp này là thời gian tác dụng và hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai không bằng tê khoang cơ vuông thắt lưng.
Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng tiêm bên ngoài cơ dưới hướng dẫn siêu âm (QLB type 1) được Blanco mô tả lần đầu tiên vào năm 2007, cho thấy thuốc tê lan đến khoang cạnh sống ngực. Vì vậy, hiệu quả phong bế rộng hơn và kéo dài hơn so với TAP block trong điều trị đau sau mổ vùng bụng. Hình ảnh MRI theo dõi mức lan của thuốc tê đã chứng minh thuốc tê lan đến khoang cạnh sống tốt hơn nếu tiêm sau cơ.
Trước khi triển khai kỹ thuật QL block, tại Vinmec Central Park phác đồ giảm đau sau mổ lấy thai bao gồm Paracetamol 1g TTM mỗi 6 giờ, Acupan 20mg TTM mỗi 8 giờ và Voltaren toạ dược 100mg/24 giờ. Nếu BN than đau NRS ≥ 5, thêm Morphine PCA . Morphine PCA và Acupan truyền TM làm tăng tỉ lệ nôn, buồn nôn sau mổ. Đây chính là phiền nạn làm bệnh nhân khó chịu, ảnh hưởng đến việc cho con bú và mối liên kết mẹ con. Việc loại bỏ nhóm Opioids và Acupan ra khỏi phác đồ giảm đau sau mổ lấy thai và thay bằng QL block đảm bảo bệnh nhân được điều trị đau hiệu quả mà không gặp các tác dụng phụ của thuốc. Tất cả bệnh nhân nhóm nghiên cứu không gặp tai biến và tác dụng phụ nào. Đây chính là ưu thế của xu hướng “Free opioids Aneathesia and Analgesia” đang phát triển nhiều nơi trên thế giới. Tác giả kiến nghị, nghiên cứu cần được mở rộng và có nhóm chứng để so sánh cụ thể hơn. Đây mới chỉ là kinh nghiệm ban đầu khi áp dụng kỹ thuật gây tê vùng mới.
Tất cả bệnh nhân đều rất hài lòng với kết quả điều trị này và độ tin cậy còn được tăng lên khi có 46% bệnh nhân mang thai lần 2,3 và 40% đã trải nghiệm mổ đẻ lần 2,3 trong nhóm nghiên cứu.
Văn Hanh