Đái tháo đường thai kỳ (Gestational diabetes mellitus-GDM) đang ngày càng gia tăng, nhất là khu vực Châu Á-Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam. Đái tháo đường xảy ra khi mang thai thường không có triệu chứng nhưng lại có thể gây ảnh hưởng rất nguy hiểm cho mẹ và thai nhi. Đối với mẹ, GDM có thể gây bệnh lý thận, tiền sản giật, bệnh lý tim mạch… Nếu không được phát hiện và hướng dẫn một chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý, điều trị đúng thai phụ có thể sẽ tiến triển thành bệnh đái tháo đường sau này. Đối với con có thể gây xảy thai, thai dị tật, con to, vàng da nặng, hạ glucose máu sơ sinh, hạ canxi máu sơ sinh, đa hồng cầu, hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh. Con của những bà mẹ GDM bị tăng nguy cơ béo phì, tăng nguy cơ đái tháo đường type II về sau.
GDM xảy ra khi lượng Insulin tạo ra không đáp ứng đủ nhu cầu của cơ thể trong quá trình mang thai. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra thai phụ GDM có sự nhạy cảm với Insulin thấp hơn so với các thai phụ bình thường ngay từ tuần thứ 12-14 của thai kỳ. Kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ (thấp nhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nữa sau thai kỳ cho đến trước khi đẻ và giảm nhanh sau đẻ. Các yếu tố nguy cơ gây GDM hay gặp là: tuổi mẹ, BMI, chủng tộc, tiền sử gia đình có đái tháo đường, tiền sử đẻ con to, tiền sử bất thường về dung nạp glucose, tăng cân quá nhiều trong thai kỳ…
Trong những năm gần đây trên thế giới đã có những nghiên cứu chứng minh rằng nồng độ PAPP-A ở những bệnh nhân có GDM thấp hơn ở các thai phụ không bị GDM. Nếu giữa PAPP-A và GDM có mối liên quan thì có thể dựa vào chỉ số PAPP-A để sàng lọc sớm hơn những bệnh nhân có nguy cơ cao GDM, và bác sĩ dựa vào đó có những tư vấn và điều trị kịp thời phù hợp cho thai phụ để đem đến kết cục tốt đẹp cho mẹ và bé.
Năm 2015, tác giả Nguyễn Lê Huyền Thanh – BV Phụ Sản Nhi Bình Dương thực hiện nghiên cứu tiến cứu báo cáo đề tài khảo sát mối tương quan giữa giá trị PAPP-A ở tam cá nguyệt I với đái tháo đường thai kỳ của phụ nữ mang thai tại Bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình Dương.
Cỡ mẫu gồm 447 trường hợp thai phụ 11-13 tuần 6 ngày chưa được chẩn đoán đái tháo đường đến khám tại Bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình Dương từ tháng 7/2015 đến tháng 6/2016, có làm xét nghiệm PAPP-A và đồng ý tham gia nghiên cứu. Loại trừ các trường hợp đa thai, có tiền sử đái tháo đường, mang các dị tật được phát hiện do lệch bội, sử dụng rượu, chất kích thích, uống thuốc corticol trong thòi gian dài.
Các thai phụ được chọn sẽ được thực hiện xét nghiệm dung nạp đường 75gram (OTTG) khi tuổi thai từ 24-28 tuần 6 ngày.
PAPP-A được định lượng bằng phương pháp ELISA, máy ETIMAX 3000, thuốc thử của công ty Zentech và được hiệu chỉnh theo MoM bằng phần mềm T21. Đường huyết được định lượng bằng máy Hitachi 7080, thuốc thử GLUCOSE FL của công ty Chema Diagnostica.
Chẩn đoán GDM khi kết quả dung nạp có > 1 giá trị đường huyết vượt ngưỡng (tiêu chuẩn IADPSG 2013): đường huyết đói > 92 mg/dl (5,1 mmol/L); đường huyết 1 giờ: > 180 mg/dl (10 mmol/L); đường huyết 2 giờ: > 153 mg/dl (8,5 mmol/L).
Bác sĩ Nguyễn Lê Huyền Thanh báo cáo có 474 trường hợp thỏa điều kiện tham gia nghiên cứu. Các thai phụ đến từ khắp nơi trong tỉnh. Đa phần các thai phụ đến khám là ở Thủ Dầu Một (22,95%) và các quận huyện quanh bệnh viện như Thuận An, Tân Uyên, Bến Cát. Thai phụ đến khám đa phần là dân tộc Kinh (97,89%), vài trường hợp là dân tộc Hoa và một trường hợp là dân tộc Chăm. Nhóm tuổi chiếm đa số là 26-35 tuổi (65,82%), kế đến là nhóm từ 20-25 tuổi (26,37%), chỉ có 6 trường hợp ở nhóm < 20 tuổi (1,27%). Về nghề nghiệp, thành phần lao động trí óc và lao động chân tay tương đương nhau và nhóm nội trợ chiếm tỷ lệ khá lớn (49,58%). Có 56 trường hợp hút thuốc thụ động chiếm 11,81%; không có trường hợp nào hút thuốc chủ động.
Về tiền sử bản thân, có 69 bệnh nhân có tiền sử thai sẩy – lưu (14,56%), có 225 chị sinh con rạ (47,47%), có 6 trường hợp nặng cân ( > 69kg) chiếm 1,27%. Về tiền sử gia đình, có 9 trường hợp có người nhà bị đái tháo đường (1,9%).
So sánh giá trị trung bình PAPP-A giữa 2 nhóm có và không có GDM, cho thấy nồng độ PAPP-A trung bình ở nhóm có GDM là 0,802 + 0,027 MoM và nhóm không GDM là 1,185 + 0,025 MoM (p<0,001), khác biệt có ý nghĩa thống kê. Như vậy có thể kết luận rằng PAPP-A thấp có liên quan đến GDM. Tác giả vẽ đường cong ROC dựa trên mối liên quan giữa PAPP-A và GDM. Diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,7747 (CI 95%: 0,73 – 0,82, p<0,001). Điều này có nghĩa là xác suất mà người có bệnh có kết quả xét nghiệm với giá trị cao hơn người không mắc bệnh là 77,47%.
Để xác định giá trị PAPP-A nào có nồng độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất, BS.Huyền Thanh tính chỉ số Youden (J) = max (Se+Sp-1) với Se (sensitivit) là độ nhạy và Sp (specificity) là độ đặc hiệu. J = 0,3477, tương ứng với PAPP_A là 0,74 MoM, Se = 49% và Sp = 86%.
Chỉ số tiên lượng dương PPV là 0,4854. Như vậy nếu một bệnh nhân có kết quả xét nghiệm PAPP-A < 0,74 MoM thì xác suất mà cá nhân đó mắc bệnh GDM là 48,54%. Tỷ lệ âm tính giả là 51%, tỷ lệ dương tính giả là 14%.
Tỷ số dương tính khả dĩ (likelihood ratio positive-LR+) là 3,44. Như vậy, nếu kết quả xét nghiệm PAPP-A < 0,74 MoM thì khả năng thai phụ bị GDM cao hơn là dương tính giả đến gần 3,5 lần. Như vậy, PAPP-A < 0,74 MoM là một yếu tố nguy cơ cao của GDM.
Phân tích hồi qui đơn biến mối liên quan GDM và PAPP-A tại ngưỡng 0,74 MoM cho thấy nhóm PAPP-A < 0,74 MoM có nguy cơ GDM gấp 5,79 lần (OR=5,79; CI 95%: 3,56 – 9,40; p = 0,000).
Điểm đạt được của nghiên cứu này tác giả cho rằng đã tìm ra được mối liên hệ giữa giá trị PAPP-A ở tam cá nguyệt I và GDM và giá trị ngưỡng PAPP-A có thể dùng để dự đoán GDM là 0,74 MoM.
Tuy nhiên, với ngưỡng dự đoán PAPP-A là 0,74 MoM, độ nhạy của test là 49%, độ đặc hiệu là 86%, chỉ số tiên lượng dương PPV là 48,54%, đây chưa phải là những con số tối ưu trong test chẩn đoán. Vì vậy, không nên sử dụng giá trị PAPP-A như là một căn cứ duy nhất để chẩn đoán sớm GDM. PAPP-A chỉ có thể được xem như một yếu tố nguy cơ cao của GDM. Cần kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác của mẹ để sàng lọc và chẩn đoán sớm GDM.
Tác giả nghiên cứu kết luận, tỷ lệ GDM tại Bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình Dương là khá cao (27,8%). Kết quả thu được cho thấy, có mối tương quan giữa nồng độ PAPP-A thấp ở tam cá nguyệt I và GDM, với ngưỡng PAPP-A dưới 0,74 MoM (CI 95%: 4,55 – 19,78, p < 0,001) thì PPV là 48,54%, LR+ là 3,44 độ nhạy 49%, độ đặc hiệu 86%.
Ngoài các yếu tố nguy cơ đã được ghi nhận, nên sử dụng giá trị PAPP-A < 0,74 MoM là ngưỡng tiên lượng nguy cơ cao của GDM. Bác sĩ lâm sàng nên có kế hoạch tư vấn, theo dõi và nên thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose uống cho 100% phụ nữ mang thai có kết quả PAPP-A < 0,74 MoM.
Anh Huy