Sở Y Tế Tỉnh Khánh Hòa

Chụp cắt lớp vi tính ra đời đã giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán VTC. Đặc biệt, với độ phân giải cao, khả năng cắt khối và dựng hình rõ nét, chụp cắt lớp vi tính 320 lát cắt (CLVT 320) có thể phát hiện sớm những ổ hoại tử nhỏ khi mới bắt đầu hình thành giúp cho chẩn đoán kịp thời, tiên lượng chính xác và điều trị hiệu quả. Nhóm tác giả nghiên cứu Dương Minh Thắng cùng cộng sự bệnh viện Trung Ương 108 thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 320 lát cắt trong chẩn đoán viêm tụy cấp” nhằm mục tiêu: Tìm hiểu giá trị của hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 320 lát cắt trong chẩn đoán viêm tụy cấp.

Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT 320. Tụy to trên CLVT 320 là 88,1%. Theo nghiên cứu của Dembner thì 100% bệnh nhân VTC có tụy to hơn bình thường. Trong VTC, tụy có thể to toàn bộ hay từng phần, nghiên cứu này thấy to đầu tụy 57,6%, to toàn bộ 23,7%, to đuôi tụy 8,5%, bình thường 10,2%. Tụy có thể to đầu kết hợp với thân hoặc to toàn bộ, trong nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào to thân tụy đơn thuần. Nghiên cứu đặc điểm nhu mô tụy thấy trước khi tiêm thuốc cản quang có 50,8% nhu mô tụy thuần nhất và 49,2% tỷ trọng không đều. Sau khi tiêm thuốc cản quang chỉ còn 30,5%, có ổ hoại tử là 47,5%. Điều này phù hợp với các tác giả đều cho rằng phải tiêm thuốc cản quang để chẩn đoán thể bệnh. Trên CLVT, hoại tử nhu mô tụy và vùng giảm tỷ trọng không nâng tỷ trọng sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Quá trình tiến triển của hoại tử tụy chủ yếu ở giai đoạn nhiễm trùng thứ phát, đó là những biến chứng tại chỗ rất nặng, theo định nghĩa này hoại tử thể hiện dạng viêm cấp tính thể nặng. CLVT 320 là phương tiện chẩn đoán không can thiệp hàng đầu để đánh giá hoại tử nhu mô tụy ở giai đoạn sớm khi mới hình thành với kích thước chỉ mài millimet và đánh giá chính xác mức độ hoại tử để ước lượng tổn thương giúp các nhà lâm sàng tiên lượng đúng và quyết định cách thức điều trị phù hợp. Tại Việt Nam đã áp dụng rất tốt các kỹ thuật của chụp CLVT để đánh giá được tỷ lệ hoại tử trong viêm tụy cấp nhưng chưa có nghiên cứu nào về CLVT 320 áp dụng trong chẩn đoán mặt bệnh này.

Bờ tụy bình thường 39%, lem nhem 25,4%, mất liên tục do hoại tử 28,8% và bờ tụy không rõ hay không phân biệt được 6,8%. Có sự liên quan tỷ lệ thuận giữa mức độ hoại tử và tình trạng bờ tụy với p < 0,01. Số bệnh nhân có bờ tụy bình thường không có trường hợp nào phát hiện hoại tử trên CLVT 320, trong khi bờ tụy lem nhem có tỷ lệ hoại tử dưới 30% nhu mô là 13,6%, bờ tụy mất liên tục có tỷ lệ hoại tử nhẹ 16,9% và hoại tử trên 30% nhu mô là 11,9%. Nghiên cứu của Trần Công Hoan thấy bờ tụy không đều chiếm 84,8%, bờ đều chỉ chiếm 15,2%. Bình thường đường bờ tụy liền mảnh liên tục và rõ nét, khi viêm bờ tụy mấp mô, lồi lõm hoặc mờ đi, khó phân biệt ranh giới nhu mô tụy với tổ chức mỡ quanh tụy. Do các ổ hoại tử nằm bề mặt tuyến làm cho đường bờ tuyến không đều và quá trình viêm thâm nhiễm vào lớp mỡ quanh tụy làm mất sự đối quang giữa mô mỡ và tổ chức quanh tụy, làm mất tính chất rõ nét của bờ tụy, mờ tụy mờ đi là biểu hiện viêm nhiễm xâm lấn lớp mỡ quanh tụy, đó chính là dấu hiệu rất sớm trong VTC khi chưa có tổn thương tại nhu mô tụy cũng như tổn thương của dòng chảy ngoài tụy. Chính vì vậy khi bệnh nhân mới phát hiện được chụp CLVT 320 có thể phát hiện dấu hiệu này sớm và điều trị nội khoa có kết quả tốt không gây biến chứng nặng nề, hoặc trong trường hợp có nguyên nhân cơ học như sỏi túi mật có thể đặt vấn đề mổ cắt túi mật nội soi, hoặc sỏi OMC, giun OMC có thể lấy sỏi, giun qua nội soi ngược dòng. Trong VTC thể phù nề đường bờ tụy có thể vẫn còn rõ, nhu mô tụy giảm tỷ trọng tách biệt với lớp mỡ quanh tụy bị thâm nhiễm tăng tỷ trọng, VTC thể hoại tử chảy máu bờ tụy thường lem nhem không đều, thậm chí khó phân biệt ranh giới.

Về mức độ hoại tử: chủ yếu hoại tử < 30% chiếm 30,5%, hoại tử 30-50% là 13,6%, và hoại tử nặng trên 50% là 3,4%. Thể phù nề, không có hoại tử trên CLVT 320 là 52,5%. Bảng trên cho thấy có mối liên quan tỷ lệ thuận mật thiết giữa mức độ tổn thương và mức độ hoại tử đánh giá trên CLVT 320 theo thang điểm Balthazar có ý nghĩa thống kê với P <0,001. Trong nghiên cứu này tỷ lệ biến chứng gặp nhiều nhất là nang giả tụy chiếm 11,9%. Các biến chứng khác phát hiện với tỷ lệ thấp, chỉ có 1,7% phát hiện thấy rò tá tụy, tương tự như vậy áp xe tụy 1,7%, phình ĐM tá tụy 1,7% và huyết khối tĩnh mạch 1,7%.

Đây là nghiên cứu với số lượng bệnh nhân tương đối nhỏ nên tỷ lệ phát hiện biến chứng không nhiều. So với Mendez nghiên cứu trên 102 bệnh nhân VTC và theo dõi trong 9 tháng thấy 7,8% có biến chứng nang giả tụy, 4,9% rò tiêu hóa, 10,8% áp xe tụy là 1,9% chảy máu tụy, thì nghiên cứu phát hiện với tỷ lệ thấp hơn. Những nghiên cứu về hình ảnh VTC trên CLVT 320 trên thế giới còn chưa nhiều, nhất là tại Việt Nam đây chưa có nghiên cứu nào, nhưng qua nghiên cứu này BS Thắng cho rằng CLVT 320 cho hình ảnh các biến chứng rất rõ ràng và chính xác.