Hồi sức dịch là một trong những điều trị quan trọng trong sốc nhiễm khuẩn.
Theo River, bù đủ số lượng tuần hoàn trong 6 giờ đầu giúp cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, I Michard khẳng định chỉ khoảng 50% bệnh nhân tụt huyết áp đáp ứng với truyền dịch. Tình trạng quá thừa hoặc thiếu thể tích dịch đều gây tăng tỷ lệ tàn phế, tử vong. Do đó, hồi sức dịch là một thách thức lớn.
Năm 1959, Hughes và Magovern lần đầu tiên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm để theo dõi CVP. Từ đó, CVP trở thành công cụ chuẩn để theo dõi, hướng dẫn truyền dịch. Tĩnh mạch chủ dưới là tĩnh mạch lớn nhất của cơ thể. IVC có khả năng co giãn rất lớn và ít bị ảnh hưởng bởi đáp ứng bù trừ của cơ thể. Do đó, đường kính IVC có thể phản ánh được tình trạng thể tích dịch trong lòng mạch. Ở bệnh nhân thở máy, kích thước IVC biến thiên theo chu kỳ hô hấp. Đường kính lớn nhất (Dmax) của IVC là cuối thì thở vào, và đường kính nhỏ nhất (Dmin) là cuối thì thở ra. Mục tiêu của nghiên cứu đánh giá mối tương quan đường kính IVC với CVP và vai trò siêu âm kích thước IVC trong đáp ứng truyền dịch.
Vừa qua, nhóm tác giả nghiên cứu Nguyễn Văn Chi cùng cộng sự bệnh viện Bạch Mai và Đại học Y Hà Nội thực hiện nghiên cứu mô tả tiến cứu báo cáo đề tài “Nghiên cứu vai trò siêu âm tĩnh mạch chủ dưới trong đánh giá đáp ứng truyền dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thở máy”.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 35 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn theo SSC 2012 và thở máy với Vt = 8ml/kg IBW, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: rung nhĩ, vận mạch liều cao, đang lọc máu, tăng áp lực tâm nhĩ phải (hở ba lá nặng, tâm phế mạn), viêm phổi nặng ARDS. Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu.
Các bước tiến hành: An thần, thở hoàn toàn theo máy với Vt = 8ml/kg IBW. Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, bộ thăm dò huyết động PICCO. Trước truyền dịch (T1): đo các chỉ số nhịp tim, HATB, CVP, CI, liều Noradrenalin; Siêu âm IVC: Dmax, Dmin và tính dIVC theo công thức: dIVC = (Dmax-Dmin)/Dmin x 100%. Truyền dịch: 500ml Natriclorua 0.9% trong 20 phút. Sau truyền dịch: (T2): đo và siêu âm lại các chỉ số như trên lần 2. Thu thập số liệu, chia thành hai nhóm đáp ứng với tiêu chuẩn ΔCI tăng ít nhất 15% sau truyền dịch và không đáp ứng.
Bác sĩ Nguyễn Văn Chi báo cáo phân tích, trong sốc nhiễm khuẩn thường gặp tình trạng giảm thể tích lòng mạch. Do đó, cần thiết phải hồi sức dịch cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, đặc biệt những trường hợp giảm tưới máu mô do dùng thuốc vận mạch không đúng. Nguyên lý của hồi sức dịch là truyền nhanh lượng dịch nhỏ, và đánh giá lại thể tích nhát bóp. Tiêu chuẩn để đánh giá đáp ứng truyền dịch là thể tích nhát bóp SV hoặc CO/CI tăng ít nhất 15% sau khi truyền dịch.
Ý nghĩa của liệu pháp truyền dịch sớm đã được chứng minh là giảm thời gian nằm viện. Theo Michard, chỉ có khoảng 50% bệnh nhân tụt huyết áp có đáp ứng với liệu pháp truyền dịch. Do đó, ta chỉ nên truyền dịch với bệnh nhân thực sự thiếu dịch. Thách thức lớn nhất là phải tiên lượng được bệnh nhân sẽ đáp ứng trước khi truyền dịch.
Áp lực tĩnh mạch trung tâm giúp hướng dẫn hồi sức dịch được áp dụng ở nhiều trung tâm y tế trên thế giới từ những năm thập niên 70. Cơ sở lý luận là CVP phản ánh thể tích trong lòng mạch của cơ thể. Áp lực tĩnh mạch trung tâm là áp lực máu trong tĩnh mạch chủ trên gần với tâm nhĩ phải. CVP là một áp lực xấp xỉ áp lực tâm nhĩ phải, được dùng để xác định áp lực đổ đầy tâm thất phải. Do đó, CVP là một chỉ số tốt để dự đoán tiền gánh thất phải. Hơn nữa, vì thể tích nhát bóp tâm thất phải quyết định áp lực đổ đầy thất trái, nên CVP là một thông số gián tiếp đánh giá tiền gánh tâm thất trái. Nguyên lý 5-2 của CVP đã trở nên quá phổ biến. Do đó, biến đổi của CVP sau mỗi lần truyền dịch được dùng để hướng dẫn truyền dịch. Theo River, CVP nên duy trì ở mức 8 – 12 mmHg và mức 12 – 15mmHg đối với bệnh nhân thở máy vì có sự cản trở đổ đầy buồng tim do máy thở áp lực dương.
Tác giả nghiên cứu có kết luận siêu âm kích thước IVC có vai trò đánh giá đáp ứng truyền dịch trong sốc nhiễm khuẩn thở máy. Nếu Dmin > 15.5 mm dự đoán CVP > 12 mmHg với độ nhạy 85.7% và độ đặc hiệu 89.3%.
Tuy nhiên, cần có nghiên cứu lớn hơn, mù đôi, ngẫu nhiên khẳng định rõ thêm vai trò siêu âm tĩnh mạch chủ dưới trong đánh giá đáp ứng truyền dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thở máy.
Hồng Sơn