Ngày nay tỷ lệ phản ứng với thuốc ngày càng gia tăng trong cộng đồng cũng như trong thực hành lâm sàng.
Các biểu hiện lâm sàng của phản ứng thuốc rất đa dạng từ mày đay cấp cho đến sốc phản vệ gây nguy hiểm đến tính mạng. Tuy nhiên chẩn đoán dị ứng thuốc là một khó khăn và thách thức cho hầu hết các bác sĩ trong thực tế lâm sàng hàng ngày. Một số những thông tin sau đây có thể cho chúng ta biết các quy trình để chẩn đoán dị ứng thuốc.
Báo cáo về chẩn đoán dị ứng thuốc của tác giả Chu Chí Hiếu, Nguyễn Hoàng Phương cùng cộng sự Trung tâm Dị ứng miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai đưa ra thuật ngữ “dị ứng” cần được coi là từ đồng nghĩa với “quá mẫn” và chỉ dành cho các phản ứng có hại do đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, có nghĩa là qua immunoglobuline (lg) và lymphocyte T.
Biểu hiện lâm sàng không qua lg hoặc lymphocyte T được gọi là “giả dị ứng”, phần lớn do tác dụng dược lý của thuốc. Ví dụ phản ứng giả dị ứng với biểu hiện mày đay, phù mạch do thuốc chống viêm giảm đau không steroids và do thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensine gây giả phản vệ không qua trung gian IgE.
Tác giả nghiên cứu nhấn mạnh một thuốc có thể gây hai thể giả dị ứng và dị ứng thực sự với biểu hiện lâm sàng gần giống nhau. Chỉ có xét nghiệm, thử nghiệm miễn dịch mới cho phép xác định cơ chế có qua lg hoặc qua lymphocyte T đặc hiệu để có thể kết luận là dị ứng thuốc.
Theo phân loại của Gell và Coombs biểu hiện dị ứng thuốc trên lâm sàng phân loại gồm:
Type I: liên quan đến IgE đặc hiệu với thuốc và biểu hiện qua trung gian các amine hoạt mạch từ các mastocyte và basophile. Biểu hiện lâm sàng như sốc phản vệ, mày đay và phù mạch nặng kết hợp biểu hiện toàn thân, thường do kháng sinh và các thuốc trong gây mê.
Type II: liên quan IgG đặc hiệu, hoạt hóa bổ thể và gây độc tế bào. Ví dụ giảm tế bào máu, pempigus do thuốc.
Type III: qua trung gian phức hợp miễn dịch lưu hành được hình thành bởi lg đặc hiệu và thuốc. Phức hợp miễn dịch có thể lắng đọng ở thành mạch tại các cơ quan (da, thận…) biểu hiện lâm sàng viêm mạch, bệnh huyết thanh do thuốc.
Type IV: liên quan đặc hiệu và được chia dưới các type như sau
Type IV a có cơ chế hoạt hóa đại thực bào, biểu hiện lâm sàng là eczema, hồng ban nhiễm sắc cố dịnh, dị ứng ánh sáng mặt trời.
Type IV b có cơ chế hoạt hóa eosinophile, biểu hiện lâm sàng là ban dát sần ± nhiễm độc da nặng (DRESS Lyell).
Type IV c có cơ chế u hoạt hóa LyT độc tế bào, biểu hiện lâm sàng là ban dát sần, nhiễm độc da nặng (DRESS Lyell).
Type IV d có cơ chế hoạt hóa BC neutrophile, biểu hiện lâm sàng là ban mụn mủ cấp tính, biểu hiện toàn thân.
Theo tác giả Chu Chí Hiếu, người bệnh có biểu hiện được xem như là dị ứng khi triệu chứng xuất hiện ngay sau dùng thuốc. Khám lâm sàng các tổn thương, hỏi bệnh chi tiết cho phép phân loại thể bệnh dị ứng nhanh (bằng các biểu hiện ban đỏ, mày đay, phù mạch, sốc phản vệ khi có triệu chứng tại da, niêm mạc tiêu hóa như đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, hô hấp như khó thở, tim mạch: hạ huyết áp, ngừng tim) và dị ứng chậm (hồng ban đa dạng, DRESS, hội chứng Stevens Johnson, hội chứng Lyell…).
Phân tích tiêu chuẩn theo cảnh giác dược cho phép sơ bộ định hướng thuốc gây bệnh, nhưng không giúp phân biệt giữa dị ứng và giả dị ứng.
Test da có giá trị quan trọng trong chẩn đoán dị ứng thuốc. Đối với bệnh nhân “phản ứng nhanh” cần làm test da để cung cấp bằng chứng dị ứng thuốc type 1, qua IgE: prick tests và test nội bì, đọc sau 20 phút. Bệnh nhân “phản ứng chậm” test da cung cấp bằng chứng phản ứng quá mẫn muộn bao gồm patch test, test nội bì đọc kết quả chậm sau 48-72 giờ. Các thuốc thử test dưới dạng tiêm truyền hoặc dạng viên có thể hòa tan tại khoa dược bệnh viện. Patch test làm trên da vùng lưng bệnh nhân. Test nội bì với nồng độ như với test đọc nhanh. Nồng độ thử test phụ thuộc từng thể bệnh, loại thuốc.
Về thời điểm có thể thử test da cho kết quả âm tính hóa ở trẻ em và người lớn sau vài tháng hoặc vài năm. Tỷ lệ test da dương tính ở bệnh nhân dị ứng penicillines giảm 25% sau 6 tháng phản ứng trên lâm sàng và sau 5 năm có 40% bệnh nhân thử test âm tính. Cần thử test da sau phản ứng trên lâm sàng từ 4-6 tuần và không thử quá muộn, sau 6 tháng do có nguy cơ âm tính giả.
Ngoài ra có test miễn dịch, test kích thích được thực hiện tại chuyên khoa dị ứng.
Về chẩn đoán và quản lý dị ứng thuốc, nếu tiền sử bệnh nhân phản ứng “dị ứng” rõ  và test chẩn đoán dương tính, cần loại bỏ thuốc gây phản ứng. Trong một số trường hợp cần làm thêm test chẩn đoán khả năng dị ứng chéo với các thuốc cùng nhóm. Mỗi bệnh nhân cần được cung cấp thẻ “dị ứng thuốc”, có nội dung bao gồm thuốc có chống chỉ định và thuốc có thể được sử dụng thay thế khi cần.
Test chẩn đoán âm tính, trong phần lớn các trường hợp có thể kết luận phản ứng giả dị ứng chiếm 90% các phản ứng với thuốc. Nếu tiền sử phản ứng không nặng thực hiện test kích thích đường miệng hoặc tiêm với thuốc nghi ngờ. Kết quả test kích thích âm tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán không dị ứng thuốc./.      
Trần Hưng