Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ bảy trong các loại ung thư trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong xếp thứ ba trong các nguyên nhân tử vong do ung thư.
Huyết khối tĩnh mạch cửa là một trong những yếu tố tiên lượng xấu trên bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. Khoảng 10% - 40% bệnh nhân mắc UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa ở thời điểm chẩn đoán. Những bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa thường kèm theo di căn xa và có ít hơn những chọn lựa điều trị hiệu quả. Nhiều báo cáo cho thấy kết quả điều trị hỗ trợ ở những bệnh nhân UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa về thời gian sống còn toàn bộ khoảng từ 2 – 4 tháng so với từ 10 – 24 tháng ở những bệnh nhân không có huyết khối tĩnh mạch cửa.
Mặc dù có nhiều liệu pháp mới được đề cập, nhưng phẫu thuật vẫn là hy vọng chữa khỏi duy nhất cho các UTBMTBG, đặc biệt là có kèm huyết khối tĩnh mạch cửa.
Về phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh, có 2 phương pháp: (1) Cắt trọn khối u gan kèm huyết khối tĩnh mạch cửa (en-bloc resection) được sử dụng khi huyết khối tĩnh mạch cửa type I và II, nằm ở 1 bên nhánh trái hoặc nhánh phải và cách xa ngã ba tĩnh mạch cửa; (2) Mở tĩnh mạch cửa lấy huyết khối + cắt gan: Bắt buộc khi huyết khối tĩnh mạch cửa xâm lấn đến tĩnh mạch cửa chính (type III) hoặc xâm lấn ở cả 2 nhánh tĩnh mạch cửa phải và trái (type IIb).
Từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2015, nhóm tác giả nghiên cứu Phan Minh Trí – Bộ môn ngoại tổng quát, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh và Khoa U gan, Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca báo cáo đề tài: “So sánh 2 phương pháp mở và không mở tĩnh mạch cửa trong phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa”.
Tác giả nghiên cứu cho biết phương pháp phẫu thuật, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc đánh giá vị trí huyết khối tĩnh mạch cửa trước mổ bằng hình ảnh học và đánh giá trong mổ sau khi bộc lộ từng phần của bộ ba cửa. Nhóm nghiên cứu chia ra làm 2 nhóm bệnh nhân:
Nhóm I: Cắt trọn khối u gan với huyết khối tĩnh mạch cửa (en-bloc resection): cục huyết khối không được bộc lộ trên đại thể. Tĩnh mạch cửa được thắt tại 2 điểm từ sát đầu tận của cục huyết khối.
Nhóm II: Mở tĩnh mạch cửa lấy huyết khối + cắt gan: thành tĩnh mạch cửa được mở và cục huyết khối được lấy bỏ. Cục huyết khối được lấy ra trước khi di động và cắt gan để làm giảm tối đa sự lan tràn huyết khối trong mổ vào phần nhu mô gan còn lại.
Tác giả nghiên cứu báo cáo có 57 bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu. Tác giả phân tích, trong đa số các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, việc lựa chọn cắt en-bloc hay mở tĩnh mạch cửa lấy huyết khối chưa có một chỉ định cụ thể về khoảng cách từ vị trí huyết khối đến ngã ba tĩnh mạch cửa chính. Trong nghiên cứu, các phẫu thuật viên lấy mốc là > 1cm để có thể cắt en-bloc.
Về kỹ thuật mở tĩnh mạch cửa, nhóm nghiên cứu kiểm soát nguồn máu từ tĩnh mạch cửa chính và tĩnh mạch cửa còn lại không có huyết khối. Sau đó dùng chỉ khâu 2 mũi chờ ở 2 bên thành tĩnh mạch cửa có huyết khối, cắt ngang tĩnh mạch cửa bằng kéo Metz, có thể hút sạch huyết khối hoặc dùng Forcep gắp huyết khối ra. Sau khi kiểm tra kỹ trong lòng tĩnh mạch cửa, đảm bảo không còn huyết khối trên đại thể, thực hiện khâu lại mỏm cắt tĩnh mạch cửa bằng chỉ Prolene 4.0 hoặc 5.0.
Có 57 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với độ tuổi trung bình là 51,61 + 10,3, trẻ nhất là 22 tuổi, già nhất là 73 tuổi, tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi 41-60. Tỷ lệ nam: nữ là 27,5:1, các số liệu trên tương đối phù hợp với một số nghiên cứu khác, y văn trên thế giới đều cho thấy đa số bệnh này gặp ở nam giới với tỷ lệ nam : nữ từ 2-4 lần, tùy theo tần suất bệnh của mỗi khu vực. Tất cả các trường hợp đều được tiến hành cắt gan theo giải phẫu, sử dụng 2 phương pháp cắt gan là cắt trọn khối u gan với huyết khối tĩnh mạch cửa (nhóm I) và mở tĩnh mạch cửa lấy huyết khối rồi cắt gan (nhóm II).
Thời gian mổ trung bình là 162,3 + 42,3 phút. Con số này theo tổng kết của các tác giả Chen và Yamamoto lần lượt là 273,2 + 75,6 phút và 296 + 240 phút. Thời gian mổ của BS Trí ngắn hơn các tác giả khác. Đối với từng nhóm trong nghiên cứu, thời gian mổ trung bình của nhóm I là 151,47 + 39,3 phút, của nhóm II là 178,48 + 42,2 phút. Sự khác biệt về thời gian mổ giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê với p= 0,0083 <0,05. Theo Inoue (2009), thời gian mổ so sánh giữa 2 nhóm lần lượt là 460 phút và 465 phút.
Lượng máu mất trung bình trong mổ là 484,2ml, thấp hơn so với lượng máu mất trung bình của tác giả Yamamoto là 2623 + 1740ml, còn trong tổng kết của Chen năm 2012 thì có 58% lượng máu mất > 1000ml. Tỷ lệ truyền máu trong mổ là 29,8%, có 01 bệnh nhân phải truyền máu lượng nhiều sau mổ do có biến chứng chảy máu sau mổ. Tác giả Chen có 64,8% trường hợp cần truyền máu trong khi mổ cắt gan. Ở nghiên cứu của tác giả, lượng máu mất trung bình của 2 nhóm là 430,88ml (nhóm I) và 563,04ml (nhóm II), khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p= 0,14). Xét theo từng nhóm phẫu thuật, nhóm I có 3/34ca (5,25%) có biến chứng sau mổ, nhóm II là 3,5%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p= 0,89). Tỷ lệ tử vong chung là 0%, tương tự như các tác giả khác.
Khi so sánh về lượng máu mất và truyền máu trong mổ giữa 2 nhóm. Không có sự khác biệt về thiếu máu hậu phẫu, suy chức năng gan, thời gian nằm viện giữa 2 nhóm. Kết quả sớm khá khả quan của phương pháp mở tĩnh mạch cửa lấy sỏi mà không có bất cứ trường hợp nào tử vong. Kết quả này càng ủng hộ tính an toàn của kỹ thuật mở tĩnh mạch cửa lấy huyết khối và góp phần vào chỉ định cắt gan trong điều trị UTBMTBG có kèm huyết khối tĩnh mạch cửa, tác giả nghiên cứu nhấn mạnh.
Về hạn chế, BS Trí cho biết, hạn chế đầu tiên của phương pháp mở tĩnh mạch cửa lấy huyết khối là nguy cơ tái phát trong phần gan còn lại, bởi vì bảo tồn phần tĩnh mạch có huyết khối, làm nguy cơ di căn theo dòng tĩnh mạch cửa vẫn còn tiềm ẩn. Tuy nhiên, tần suất di căn trong nhu mô gan sau cắt gan là như nhau ở cả 2 nhóm theo nhiều tác giả.
Hạn chế thứ hai có thể là nguy cơ tế bào ung thư vẫn còn sót lại trên thành tĩnh mạch cửa.
Sử dụng cả 2 phương pháp mở tĩnh mạch cửa và cắt trọn khối u kèm huyết khối tĩnh mạch cửa, đã đạt được cắt triệt để cho ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, thậm chí khi huyết khối đã lan tràn vào thân chính của tĩnh mạch cửa hoặc nhánh đầu tiên của nó. Không có trường hợp nào tử vong trong cả 2 nhóm, cho thấy cả 2 phương pháp đều an toàn. Các tỷ lệ biến chứng đều trong giới hạn chấp nhận được, do đó gợi ý 2 phương pháp trên là khả thi trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan có kèm huyết khối tĩnh mạch cửa.
Tác giả nghiên cứu có kết luận, kỹ thuật mở tĩnh mạch cửa lấy huyết khối là an toàn và hữu dụng trong điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có kèm huyết khối tĩnh mạch cửa, với tỷ lệ tai biến và biến chứng sau mổ chấp nhận được khi so sánh với kỹ thuật cắt trọn u gan với huyết khối tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên phương pháp mở tĩnh mạch cửa lấy huyết khối cho thấy sự hữu ích trong việc lấy sạch huyết khối về mặt đại thể trong trường hợp huyết khối tĩnh mạch cửa type II mà huyết khối xâm lấn quá gần ngã ba tĩnh mạch cửa hay nằm ở cả 2 nhánh tĩnh mạch cửa.
Hữu Lai