Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng alteplase đã được ứng dụng lâm sàng đầu tiên từ năm 1996 tại Hoa Kỳ và sau đó là Châu Âu ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3 giờ đầu kể từ khi khởi phát.
Cơ sở khoa học là hai thử nghiệm thực chứng NINDS ở Hoa Kỳ. Đến năm 2008, thử nghiệm ECASS III ở Châu Âu đã chứng minh được lợi ích của việc điều trị trong cửa sổ từ 3 đến 4.5 giờ. Đến nay, alteplase đã được ứng dụng rộng rãi ở rất nhiều nước trên thế giới với cửa sổ điều trị đến 4,5 giờ và được coi như liệu pháp điều trị chuẩn trong đột quỵ não tối cấp, giúp làm giảm tỷ lệ tàn tật cũng như tử vong sau đột quỵ thiếu máu não.
Tại Việt Nam, ứng dụng điều trị tiêu sợi huyết đầu tiên từ năm 2006, nhưng cho đến nay vẫn chưa được phổ biến sâu rộng như mong đợi. Đã có một số nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp bằng alteplase ở Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội và Bệnh viện Nhân dân 115, TP Hồ Chí Minh. Tuy nhiên, mới có khoảng 15 bệnh viện tuyến tỉnh triển khai phương pháp này và chưa có nghiên cứu đánh giá về điều trị liều thấp cửa sổ mở rộng từ 3 đến 4.5 giờ được công bố. Chính vì vậy, để góp phần đánh giá tình hình sử dụng, kết quả và yếu tố tiên lượng điều trị, nhóm tác giả nghiên cứu Phạm Phước Sung cùng cộng sự Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai, tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tính bằng alteplase đường tĩnh mạch liều thấp trong 4,5 giờ đầu và tìm yếu tố liên quan đến tiên lượng kết quả điều trị thuộc nhóm đối tượng nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp nhập viện tại khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 9 năm 2016 đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau đây:
Tiêu chuẩn lựa chọn: Tuổi bệnh nhân trên 18 tuổi; các triệu chứng khởi phát đột quỵ não rõ ràng dưới 4,5 giờ trước khi dùng alteplase, thời điểm dùng thuốc trên 3 giờ tính từ khi khởi phát; Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp tính với các dấu hiệu khiếm khuyết thần kinh rõ ràng, điểm NIHSS > 4 và sự chấp thuận của người thân và/hoặc bệnh nhân đồng ý dùng thuốc.
Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ bệnh nhân dựa trên tiêu chuẩn của thử nghiệm ECASS 3 năm 2008 của Châu Âu và NINDS của Hoa Kỳ.
Tác giả nghiên cứu cho biết, đây là nghiên cứu tiến cứu, một trung tâm, quan sát, mô tả, theo dõi dọc 3 tháng.
Phương pháp nghiên cứu tất cả bệnh nhân đột quỵ não nhập viện trong 4,5 giờ đầu sau khởi phát đều được khởi động quy trình điều trị cấp cứu bằng thuốc tiêu sợi huyết theo hướng dẫn của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ. Sử dụng các thang điểm lâm sàng NIHSS, Rankin hiệu chỉnh (mRS) và thang điểm hình ảnh ASPECTS. Số liệu thu thập vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
BS Phạm Phước Sung phân tích báo cáo, qua nghiên cứu 61 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp điều trị bằng alteplase liều thấp, cửa sổ từ 3 đến 4.5 giờ, chúng tôi thấy: Tuổi trung bình 64,5 + 9,1 tuổi, tương đồng với nghiên cứu ECASS 3 ở Châu Âu (tuổi trung bình 64.9). Tuy nhiên, kết quả này thấp hơn so với các nghiên cứu cửa sổ điều trị từ 0 đến 3 giờ hoặc từ 0 đến 4.5 giờ ở Nhật Bản (J-ACT, 70.9 tuổi), Hoa Kỳ (NINDS, 69 tuổi). Lý do có thể là, tuổi thọ trung bình ở các nước phát triển cao hơn và ít hoặc không giới hạn tuổi sử dụng thuốc so với cửa sổ mở rộng.
Thời gian trung bình từ khi đến viện đến tiêm thuốc trong nghiên cứu này là 47,8 + 17,1 phút, thấp hơn các nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng (69 phút). Tuy nhiên, để hiệu quả điều trị được tối ưu hóa, cần cải tiến quy trình để rút ngắn thời gian này hơn nữa, phấn đấu dưới 40 phút để cải thiện kế cục lâm sàng. Về thời gian cửa sổ điều trị trung bình, kết quả nghiên cứu ghi nhận 203,7 + 24,5 phút, thấp hơn so với nghiên cứu ECASS 3 (239 phút).
Điểm NIHSS trung vị trước điều trị trong nghiên cứu là 12 điểm. Kết quả này tương đồng với Mai Duy Tôn (12 điểm) cao hơn nghiên cứu ECASS 3 (10 điểm), nhưng thấp hơn thử nghiệm NINDS (14 điểm). Nguyên nhân có thể do nghiên cứu đã loại một số bệnh nhân nặng do chống chỉ định khi mở rộng cửa sổ điều trị.
Tính an toàn: Tác giả nghiên cứu ghi nhận 9 trường hợp chuyển dạng xuất huyết não, chiếm 14.8% trong vòng 24 giờ sau dùng thuốc. Trong đó, có 2 trường hợp (3.3%) xuất huyết não có triệu chứng và 7 trường hợp (11.5%) xuất huyết không triệu chứng. So với nghiên cứu tượng tự nhưng dùng liều chuẩn (ECASS 3), biến chứng xuất huyết não có triệu chứng có cao hơn nhưng có thể chấp nhận được nếu so sánh với các kết quả nghiên cứu khác đã được tổng hợp cho đến nay.
Về tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu, BS Phạm Phước Sung cho biết, thấp hơn không đáng kể so với thử nghiệm liều chuẩn ECASS 3. So với các nghiên cứu liều chuẩn, liều thấp tỏ ra an toàn hơn, tỷ lệ tử vong nhìn chung thấp hơn ở tất cả các nghiên cứu. Điều này đã được làm rõ trong kết quả của nghiên cứu Quốc tế Enchanted năm 2016.
Về kết quả điều trị sau 3 tháng, tác giả nghiên cứu cho biết tỷ lệ bệnh nhân có kết cục tốt, độc lập về chức năng (mRS 0-1) là 50.8%. Kết quả này thấp hơn không đáng kể so với thử nghiệm liều chuẩn ECASS III ở Châu Âu (52.4%), với cùng phác đồ nghiên cứu. Khi so sánh với các nghiên cứu liều chuẩn hoặc liều thấp, với cửa sổ điều trị từ 0 đến 3 giờ hoặc từ 0 đến 4.5 giờ, tỷ lệ phục hồi tốt sau 3 tháng trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi tương đương hoặc thậm chí còn khả quan hơn. Nguyên nhân có thể là do phác đồ điều trị cửa sổ mở rộng đã loại nhiều bệnh nhân nặng, bệnh nhân có nhiều nguy cơ biến chứng do chống chỉ định.
Về yếu tố tiên lượng, tác giả nhận xét các nghiên cứu trước đây, nhiều tác giả đã có đồng thuận rằng, các yếu tố tiên lượng độc lập kết quả điều trị alteplase bao gồm:Tuổi, giới, thời gian điều trị, huyết áp, đường huyết trước điều trị cao, điểm NIHSS và bất thường trên phim chụp cắt lớp vi tính. Năm 2015, nghiên cứu của Joon Hyun Baek và cộng sự cho thấy rằng, sử dụng thang điểm hình ảnh học ASPECT trên phim cắt lớp vi tính trong tiên lượng bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết có ưu thế hơn so với các yếu tố lâm sàng.
BS Sung có kết luận, điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều thấp, cửa sổ từ 3 đến 4.5 giờ đầu sau khởi phát hoàn toàn khả thi. Thời gian từ khi đến viện đến lúc dùng thuốc còn trên 40 phút, cần rút ngắn xuống dưới 40 phút để đạt kết cục lâm sàng tốt hơn. Tính an toàn và hiệu quả điều trị có thể so sánh được với kết quả của thử nghiệm liều chuẩn trên cùng phác đồ. Dựa trên phân tích đơn và đa biến, yếu tố liên quan độc lập đến kết cục xấu sau 3 tháng trong nghiên cứu này là điểm ASPECTS < 8.
Thanh Tùng