Theo các chuyên gia tim mạch, ECG vẫn là test hữu ích nhất trong chiến lược tiếp cận ban đầu một bệnh nhân với hội chứng vành cấp. Nếu bệnh nhân đến khoa cấp cứu với triệu chứng của thiếu máu cục bộ cấp, hướng dẫn của AHA/ACC khuyến cáo rằng ECG nên được đo trong vòng 10 phút sau khi bệnh nhân vào viện. Nếu có ST chênh lên trong ECG lúc đầu và bệnh nhân có các triệu chứng của thiếu máu cơ tim thì nên cho ngay lập tức 0.4mg nitroglycerin nhỏ dưới lưỡi, nếu không được cho trước đó, lặp lại mỗi 5 phút cho 3 liều như vậy. Đây là chỉ định mức độ I theo hướng dẫn của ACC/AHA trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Nitroglycerin hữu ích trong việc loại trừ co thắt vành, cũng là một nguyên nhân làm ST chênh lên. Nếu đoạn ST vẫn chênh lên dai dẳng sau 3 liều nitroglycerin, lập tức tái tưới máu cho động mạch vành bị tắc bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc PCI tiên phát trong khi chờ kết quả của men tim troponin. Mặc dù hội chứng vành cấp với đoạn ST chênh lên hầu như luôn luôn có men tim tăng, tuy nhiên troponin có thể không tăng với những bệnh nhân vào viện trong vòng 6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.
Liệu pháp tiêu sợi huyết: Liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc PCI tiên phát nên được cân nhắc nếu cơn đau thắt ngực kéo dài trên 20 phút.
Những tiêu chuẩn ECG dưới đây có thể chỉ định liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc PCI tiên phát:
ST chênh lên > 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo kế cận.
LBBB mới (hoặc có thể là mới) khởi phát kết hợp với các triệu chứng của thiếu máu cục bộ cấp.
ST chênh xuống kể cả khi có bằng chứng hoại tử cơ tim (men tim troponin tăng) cũng không phải là chỉ định của liệu pháp tiêu sợi huyết. Chỉ có một ngoại lệ duy nhất đó là ST chênh xuống ở V1-V3, vì điều này có thể gợi ý một nhồi máu thành sau hoặc sau bên. Đó là một nhồi máu cơ tim xuyên thành và có thể được xác định bằng sự hiện diện của ST chênh lên ở các chuyển đạo V7-V9.
Sự thật là tất cả các tế bào cơ tim được cấp máu bởi động mạch vành liên quan đều bị hoại tử trong vòng 6 giờ sau khởi phát triệu chứng, trừ phi tuần hoàn bàng hệ đủ sức bù trừ. Do đó, nếu liệu pháp tiêu sợi huyết được lựa chọn, nên cho thuốc trong vòng 30 phút sau khi bệnh nhân vào khoa cấp cứu (thời gian cửa kim). Liệu pháp tiêu sợi huyết có hiệu quả cao nhất khi thuốc được cho trong vòng 2 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Nếu chậm trễ hơn, lợi ích của bất kỳ liệu pháp tái tưới máu nào cũng đều bị sụt giảm.
Cửa sổ điều trị cho liệu pháp tiêu sợi huyết có thể lên đến 12 giờ sau khởi phát triệu chứng. Thậm chí có thể nới rộng lên đến 24 giờ đối với những bệnh nhân đau ngực lặp đi lặp lại với ST chênh lên dai dẳng.
Chống chỉ định tuyệt đối của liệu pháp tiêu sợi huyết theo guideline năm 2004 của AHA/ACC bao gồm: tiền sử xuất huyết nội sọ, bất thường cấu trúc mạch não đã xác định như dị dạng động tĩnh mạch não, khối u ác tính nội sọ dù là nguyên phát hay di căn, nhồi máu não trong vòng 3 tháng, nghi ngờ bóc tách động mạch chủ, đang có tình trạng xuất huyết, chấn thương đầu mặt trong vòng 3 tháng.
Chống chỉ định tương đối bao gồm tiền sử bệnh mạn tính nặng, tăng huyết áp kiểm soát kém, tăng huyết áp hiện tại không kiểm soát được (huyết áp tâm thu > 180mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg), tiền sử nhồi máu não trước đó > 3 tháng, mất trí hoặc bệnh lý nội sọ đã biết mà không bao gồm các chống chỉ định tuyệt đối, chấn thương hoặc CPR kéo dài > 10 phút, phẫu thuật lớn < 3 tuần, chảy máu trong gần đây (trong vòng 2-4 tuần), chọc dò động mạch không băng ép, mang thai, loét dạ dày tá tràng, dùng thuốc chống đông (chỉ số INR càng cao, nguy cơ xuất hiện càng lớn) và đã dùng streptokinase/anistreplase trước đó (> 5 ngày) hoặc tiền sử dị ứng với những tác nhân này.
Xuất huyết nội sọ là một biến chứng lớn và ước tính xảy ra trong khoảng 1% bệnh nhân được sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết. Tử vong lên đến 2/3 số bệnh nhân xuất hiện biến chứng này. Bệnh nhân trên 65 tuổi, cân nặng < 70kg và sử dụng tiêu sợi huyết bằng alteplase thì liên quan đến một tỷ lệ cao hơn gặp phải biến chứng xuất huyết não.
Có 5 thuốc tiêu sợi huyết được chấp thuận để sử dụng qua đường tĩnh mạch: (1) thuốc hoạt hóa plasminogen tổ chức hay tPa (alteplase); (2) chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp hay rtPa (reteplase); (3) tenecteplase, (4) streptokinase và (5) anistreplase, Alteplase, reteplase và tenecteplase đều là những chất hoạt hóa plasminogen. Đây là những thuốc có tác động chọn lọc lên quá trình chuyển hóa plasminogen thành plasmin và được dùng đồng thời với heparin truyền tĩnh mạch. Streptokinase và anistreplase thì không cần phải dùng đến heparin vì đây là những thuốc tiêu sợi huyết không chọn lọc, nó vừa ức chế các yếu tố đông máu vừa sản xuất ra một lượng lớn các sản phẩm làm tiêu sợi fibrin. Nếu bệnh nhân có nguy cơ cao bị thuyên tắc hệ thống như có một vùng nhồi máu lớn, rung nhĩ, huyết khối buồng thất trái hoặc thuyên tắc trước đó, xét nghiệm thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) nên được kiểm tra lại 4 giờ sau khi dùng những thuốc tiêu sợi huyết không chọn lọc và Heparin nên được bắt đầu dùng khi aPTT nhỏ hơn 2 lần so với chứng (hoặc < 70 giây).
Thanh Tùng