Liên kết website








Bảo hiểm y tế
Thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh HIV/AIDS tại cơ sở y tế
[Đăng ngày: 21/11/2016]
Theo lãnh đạo Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với hợp đồng khám chữa bệnh HIV/AIDS các cơ sở khám chữa bệnh cần bổ sung hợp đồng về khám chữa bệnh HIV/AIDS vào hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; bổ sung hợp đồng khám chữa bệnh HIV/AIDS tại Trạm y tế xã, phường đối với các bệnh viện, Trung tâm y tế huyện.
Chúng ta biết rằng, hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có 2 loại hình là ngoại trú hoặc ngoại trú và nội trú. Điều 42 Luật Khám chữa bệnh nêu rõ điều kiện (1) quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư (2) giấy phép hoạt động do Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc giám đốc Sở Y tế cấp. Đối với công tác tổ chức thực hiện hợp đồng cơ sở y tế thực hiện đón tiếp, kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, cung ứng dịch vụ y tế theo phạm vi trong hợp đồng đã ký; cung cấp hồ sơ, tài liệu phục vụ giám định bảo hiểm y tế. Hàng tháng/quý thống kê chi phí khám chữa bệnh đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế. Thường quy trình cấp mã, ký hợp đồng khám chữa bệnh lần đầu trong 30 ngày sau khi nhận công văn đề nghị; giấy phép hoạt động, quyết định phân hạng, quyết định phân tuyến, phòng giám định bảo hiểm xã hội sẽ ký hợp đồng. Hàng năm bảo hiểm xã hội phối hợp sở y tế xác định các cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện đăng ký ban đầu, số lượng thẻ bảo hiểm y tế tối đa cho một cơ sở; những đối tượng được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tuyến tỉnh.
Về quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 90% tổng số thu bảo hiểm y tế tính theo mức đóng quy định và tổng số thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng trong năm. Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý tập trung quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí cho bảo hiểm xã hội các tỉnh sử dụng; quản lý tập trung quỹ dự phòng để điều tiết, bổ sung kinh phí cho các tỉnh chi vượt nguồn kinh phí được sử dụng. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu, quỹ khám chữa bệnh theo phí dịch vụ và quỹ khám chữa bệnh theo định suất.
Đối với quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu doanh nghiệp, cơ quan quản lý 1% tổng thu bảo hiểm y tế, trường mầm non 5% tổng thu bảo hiểm y tế; Trường phổ thông, Đại học 7% tổng thu bảo hiểm y tế. Đối với quỹ khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu được tính lấy tổng quỹ khám chữa bệnh của tỉnh trừ đi tổng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu của tỉnh, chia cho tổng số thẻ bảo hiểm y tế trong năm và nhân với số thẻ đăng ký ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh. Về  giao quỹ cơ sở khám chữa bệnh (phí dịch vụ) được tính: Nếu là cơ sở khám chữa bệnh ngoại trú lấy quỹ khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu nhân với 45%, nếu là cơ sở khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú thì nhân với 90%. Quỹ khám chữa bệnh giao cơ sở khám chữa bệnh ban đầu được xây dựng hàng quý.
Hiện nay Khánh Hòa là 1 trong 4 tỉnh thực hiện đề án thí điểm giao quỹ định suất. Quỹ định suất giao cơ sở khám chữa bệnh không vượt quá quỹ khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh trừ đi phần chi ngoài định suát phát sinh trong năm. Xác định quỹ định xuất và giảm trừ phần chi ngoài định suất tương ứng với loại hình hợp đồng.
Các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký ban đầu điều trị tại cơ sở y tế đó và điều trị tại các cơ sở y tế khác kể cả thanh toán trực tiếp. Đối với kinh phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã; kinh phí giao tối thiểu 10%; tối đa 20% quỹ khám chữa bệnh ngoại trú tính trên số thẻ đăng ký ban đầu tại tuyến xã.
Cơ sở y tế được giao nhiệm vụ tổ chức khám chữa bệnh tại trạm y tế xã cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn, theo dõi giám sát và tổng hợp chi khám chữa bệnh. Hàng quý, trạm y tế xã lập báo cáo, tổng hợp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, dự trù thuốc, hóa chất, vật tư y tế.
Về quy trình thanh quyết toán  giữa cơ sở khám chữa bệnh và bảo hiểm xã hội, 15 ngày đầu mỗi tháng cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán tháng trước, 15 ngày đầu mỗi quý gửi báo cáo quyết toán quý trước, thuyết minh nguyên nhân vượt quỹ, vượt trần nếu có. Bảo hiểm xã hội sẽ thực hiện công tác giám định, trong 30 ngày thông báo kết quả giám định, thanh toán bổ sung phần chi vượt quỹ do nguyên nhân khách quan.
Cơ quan bảo hiểm xã hội cũng lưu ý trần đa tuyến đến được xây dựng tùy theo hình thức tổ chức và quy mô hoạt động của cơ sở y tế: từng chuyên khoa, liên chuyên khoa hoặc trần chung. Trần đa tuyến đến được bù trừ giữa các quý trong năm, giữa các chuyên khoa, liên chuyên khoa, không bù trừ giữa nội trú, ngoại trú.
Về phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật đối với cơ sở khám chữa bệnh công lập do UBND tỉnh phê duyệt giá cho cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc. Đối với cơ sở khám chữa bệnh tư nhân chủ tịch hội đồng quản trị phê duyệt mức giá dịch vụ y tế thực hiện tại cơ sở y tế tư nhân, bảo hiểm xã hội thanh toán tối đa không cao hơn mức giá của các cơ sở khám chữa bệnh công lập trên địa bàn.
Đối với người dân có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nếu là trường hợp không cấp cứu, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi, không quá mức tối đa phụ lục 04-TT41/2014/TTLT-BYT-BTC, nếu khám chữa bệnh không đúng thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, thực hiện thanh toán như đối với trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến  (40%, 60%, 70%). Hệ thống giám định bảo hiểm y tế thực hiện theo phương pháp giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án, các hóa đơn chứng từ tại Bệnh viện, giám định bằng công nghệ thông tin hoặc giám định tỷ lệ qua chọn mẫu ngẫu nhiên. Nội dung giám định gồm kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, kiểm tra đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh, kiểm tra, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Việc giám định bảo hiểm y tế đảm bảo sự chính xác công khai và minh bạch. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm về kết quả giám định.
Tường Huân
Chi tiết
Các tin khác
Tìm kiếm
    

  



 

THỜI TIẾT
Độ ẩm:
Gió:
Thống kê online

Đang online: 266

Số lượt truy cập: 9284200
SỞ Y TẾ TỈNH KHÁNH HÒA
Khu liên cơ Số 2, 03 Hàn Thuyên, TP. Nha Trang, tỉnh Khánh Hòa
Điện thoại: 058.3822987 Fax: 058.3827908 Email:syt@khanhhoa.gov.vn
Website: https://syt.khanhhoa.gov.vn
Chịu trách nhiệm chính: BS. CK2 Lê Văn Khoa - Giám đốc Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa 
Chung nhan Tin Nhiem Mang