Năm 2014, tỉnh Khánh Hòa cùng với tỉnh Bắc Ninh, Ninh Bình và Thừa Thiên Huế được Bộ Y tế chọn thực hiện triển khai thí điểm sửa đổi bổ sung phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất. Ngày 07/7/2015, tại Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa đã có cuộc họp liên quan việc giao quỹ định suất Bảo hiểm y tế (BHYT) cho các đơn vị trong tỉnh Khánh Hòa. Tham dự có Lãnh đạo của Vụ Bảo hiểm Y tế, Viện chiến lược Chính sách Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội tỉnh Khánh Hòa, Lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa và Lãnh đạo các đơn vị y tế tỉnh Khánh Hòa.
Theo báo cáo của Sở Y tế, tỉnh Khánh Hòa tính đến quý 4/2014 tổng số người tham gia BHYT toàn tỉnh là hơn 767.000 người, đạt tỷ lệ độ bao phủ là 64,5%. Trong đó, số thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại 08 TTYT huyện, thị xã, thành phố chiếm hơn 597.000 thẻ (đạt tỷ lệ gần 78% tổng số thẻ BHYT phát hành).
Toàn tỉnh có 25 cơ sở KCB tham gia ký hợp đồng KCB BHYT, đối với triển khai KCB BHYT theo định suất, chỉ có 08 đơn vị là TTYT TP Nha Trang, TTYT huyện Cam Lâm, TTYT huyện Diên Khánh, TTYT huyện Vạn Ninh, TTYT thị xã Ninh Hòa, TTYT TP Cam Ranh, TTYT huyện Khánh Sơn và TTYT huyện Khánh Vĩnh. Các đơn vị đều bao gồm KCB nội trú và ngoại trú (bao gồm Bệnh viện Đa khoa, Phòng khám Đa khoa khu vực, Trạm Y tế xã đủ điều kiện KCB BHYT trên địa bàn).
Theo báo cáo của Sở Y tế, đối với việc xác định hệ số điều chỉnh, căn cứ tổng số dịch vụ kỹ thuật thực hiện và số lượt KCB của 08 đơn vị trong năm 2013; các đơn vị tham gia đề án đã xác định được hệ số K1 (số lượt dịch vụ kỹ thuật cung ứng) và hệ số K2 (số lượt KCB) theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Công văn số 460/BYT-KHTC ngày 22/01/2015. Các hệ số K này được điều chỉnh cho phù hợp thực tế theo từng đơn vị.
Tuy nhiên trong quá trình xác định các hệ số điều chỉnh, có một số vấn đề chưa phù hợp (do đặc thù hoạt động của mỗi đơn vị tham gia đề án) cụ thể như:
Hiện nay việc triển khai các dịch vụ y tế giữa các đơn vị cùng tuyến không đồng nhất. Có những đơn vị thực hiện các dịch vụ kỹ thuật chuyên môn cao (phẫu thuật loại I, II), nhưng lại được tính số lượt cung ứng dịch vụ kỹ thuật ngang bằng với đơn vị có dịch vụ kỹ thuật chuyên môn đơn giản (phẫu thuật loại III, tiểu phẫu, thủ thuật…). Vì vậy, cách tính các chỉ số K trên đang còn bình quân giữa các dịch vụ kỹ thuật cung ứng.
Cách tính số lần khám giữa KCB ngoại trú và KCB nội trú cũng được tính số lần như nhau, cho nên tạo sự mất cân bằng giữa hoạt động KCB nội trú và KCB ngoại trú giữa các đơn vị (có đơn vị số lượt khám nội trú thấp nhưng lượt khám ngoại trú cao).
Cách tính chi phí bình quân một lượt khám ngoại trú cao hoặc thấp là không giống nhau (kê toa thuốc mãn tính 15 ngày, 20 ngày hoặc 1 tháng hoặc chi phí thuốc cùng chủng loại có giá cao hoặc thấp khác nhau…).
Để xác định quỹ định suất năm 2014, Ban điều hành Đề án đã căn cứ vào các hệ số K điều chỉnh đã được xác định cho các đơn vị tham gia đề án, Ban điều hành Dự án tạm tính quỹ định suất của mỗi đơn vị dựa theo số thẻ BHYT của quý 1/2014 và chi phí KCB BHYT tại chỗ của 08 đơn vị trong năm 2013.
Đối với cân đối quỹ định suất biên bản tạm giao quỹ định suất (90% của tổng quỹ định suất) năm 2014 cho 08 TTYT huyện, thị xã, thành phố đã được Sở Y tế, Bảo hiểm Xã hội tỉnh và Giám đốc 08 TTYT huyện, thị xã, thành phố ký kết ngày 30/5/2014 là hơn 96tỷ đồng. Như thế quỹ KCB từng quý của năm 2014 của 08 đơn vị tham gia đề án được tính là (cả năm chia 4 quý là hơn 24 tỷ đồng (quỹ định suất của mỗi đơn vị được điều chỉnh cho phù hợp thực tế theo từng quý nhưng không được vượt quá quỹ định suất của toàn tỉnh).
Qua thực tế chi phí KCB năm 2014, nếu so sánh với 90% quỹ định suất giao năm 2014, TTYT TP Nha Trang hiện đang bội chi hơn 3,7 tỷ đồng; TTYT huyện Diên Khánh đang bội chi hơn 3,8 tỷ đồng; TTYT TP Cam Ranh hiện đang bội chi hơn 2 tỷ đồng. Tổng số chi phí thực tế trong năm 2014 của 08 đơn vị là hơn 108,3 tỷ đồng; trong khi quỹ định suất 100% là hơn 107,1 tỷ đồng; quỹ giao 90% là hơn 96,4 tỷ đồng. Như vậy, cân đối quỹ định suất giao 90% năm 2014 của 08 đơn vị bội chi là gần 12 tỷ đồng, nếu quỹ giao 100% thì bội cho là hơn 1,2 tỷ đồng.
Đánh giá những khó khăn, thuận lợi khi tham gia Đề án thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phú KCB theo định suất, Lãnh đạo Sở Y tế cho rằng tất cả các đơn vị tham gia đề án có sự đồng tình, thống nhất cao trong toàn đơn vị và được sự quan tâm, chỉ đạo thường xuyên của Lãnh đạo hai ngành; Sở Y tế và BHXH tỉnh đã tạo điều kiện thuận lợi khi triển khai đề án tại các đơn vị.
Về khó khăn, nhìn góc độ tổng thể, thực tế có đơn vị ngay khi giao quỹ đã biết bội chi quỹ định suất. Cơ chế xử lý bội chi, kết dư quỹ chưa rõ ràng, đặc biệt các đơn vị tham gia đề án không có nguồn tự cân đối khi bị âm quỹ định suất. Chưa cài đặt phầm mềm và hướng dẫn cách tính toán các thông số liên quan để tính ra quỹ định suất của từng đơn vị. Thực hiện Đề án phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất được tính trên 6 nhóm thẻ, tuy nhiên theo Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT thì thực hiện theo 5 nhóm, điều này địa phương khó khăn trong tính quỹ để giao năm 2015.
Thực hiện Đề án phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất được tính 90% quỹ khám chữa bệnh, tuy nhiên theo công văn số 1925/BHXH-CSYT ngày 28/5/2015 của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam được tính là tổng quỹ định suất của các cơ sở tham gia Đề án thí điểm được tính trên tổng quỹ khám chữa bệnh của đơn vị sau khi trích chuyển phần kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu của nhóm học sinh- sinh viên và 10% quỹ khám chữa bệnh để dự phòng chung cho toàn tỉnh. Điều này không đúng theo quy định của Đề án và không đảm bảo quỹ cho các đơn vị tham gia Đề án
Một số đề xuất của Sở Y tế để giải quyết những khó khăn gặp phải khi triển khai Đề án là đối với Ban chỉ đạo thực hiện Đề án Trung ương xem xét và có hướng dẫn cân đối quỹ phù hợp (nếu bội chi quỹ KCB) và sớm ban hành các văn bản hướng dẫn. Ban chỉ đạo thực hiện Đề án Trung ương cần có hướng dẫn cụ thể, phù hợp hơn về cách tính hệ số K1 và K2 theo từng đặc điểm đơn vị.
Ban chỉ đạo thực hiện Đề án Trung ương có hướng dẫn cụ thể về áp dụng theo 5 nhóm thẻ của 2015 và phương thức thực hiện theo Đề án hay theo BHXH Việt Nam hướng dẫn.
Đây là năm đầu tiên thực hiện thí điểm, vì vậy không tránh khỏi những sai sót trong quản lý, thu thập số liệu và cách tính hệ số. Sở Y tế Khánh Hòa đề nghị Ban Chỉ đạo Đề án Trung ương, BHXH Việt Nam xem xét đưa 10% quỹ định suất còn lại và kết dư quỹ BHYT năm 2014 để tính vào quỹ của 08 đơn vị. Để tránh tình trạng có đơn vị kết dư quá lớn, có đơn vị bội chi quá lớn, Sở Y tế Khánh Hòa đề nghị Ban chỉ đạo thực hiện Đề án Trung ương tính thêm hệ số K3 để cân đối quỹ giữa các đơn vị.
Văn Hanh