Giảm đau trong chuyển dạ bằng kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng (NMC) là một tiến bộ của ngành gây mê hồi sức sản khoa, đây là phương pháp không chỉ đem lại hiệu quả giảm đau tốt mà còn góp phần tạo nên sự thoải mái tinh thần, ổn định tâm lý của các sản phụ trong giai đoạn “vượt cạn” khó khăn. Bên cạnh đó, gây tê NMC làm cải thiện tình trạng tim mạch, hô hấp của mẹ và tình trạng cân bằng toan kiềm ở thai nhi, hạn chế tác dụng của opioid đường toàn thân lên thai, duy trì được sự hợp tác của người mẹ trong khi chuyển dạ, đồng thời có thể tiếp tục được sử dụng khi cần mổ lấy thai và giảm đau sau mổ.
Giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển được Gambling và cộng sự mô tả đầu tiên vào năm 1988. Đây là kỹ thuật cho phép bệnh nhân kiểm soát liều thuốc giảm đau truyền vào khi có cơn đau đột ngột, kỹ thuật cho phép giảm lượng thuốc tê cần dùng, giảm tác dụng phụ, tăng độ hài lòng cho sản phụ, giảm công việc cho nhân viên y tế. Theo hướng dẫn của Hội Gây mê Hoa Kỳ và Hội Gây mê Sản khoa và Sơ sinh học khi không có chống chỉ định y khoa, yêu cầu cần được giảm đau của người mẹ là một chỉ định y tế đầy đủ để thực hiện giảm đau trong chuyển dạ.
Việc chọn lựa thời điểm thực hiện thủ thuật can thiệp giảm đau NMC đến nay vẫn là một tranh cãi do lo ngại những tác động không tốt đến tiến trình chuyển dạ, và gián tiếp có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của thai nhi. Theo phương pháp truyền thống thường đợi đến thời điểm khi cổ tử cung (CTC) mở ≥4 cm mới bắt đầu thực hiện thủ thuật giảm đau, với sự trì hoãn này thì đa phần các sản phụ đã trải qua một thời gian khá dài chịu đựng đau đớn do các cơn co tử cung, nhất là sản phụ chuyển dạ đẻ con so. Do đó, hiệu quả giảm đau NMC chưa thật sự đáp ứng được sự hài lòng và mong muốn của sản phụ cũng như ý nghĩa nhân văn của công tác giảm đau. Một số dữ liệu quan sát trước đây cho thấy việc thiết lập sớm gây tê NMC có thể làm ảnh hưởng đến cơn co tử cung, làm chậm lại quá trình chuyển dạ và tăng nguy cơ mổ lấy thai. Tuy nhiên, kết quả từ các nghiên cứu gần đây không xác nhận bất cứ ảnh hưởng nào của việc thiết lập sớm giảm đau NMC đến tỉ lệ mổ lấy thai, tỉ lệ can thiệp dụng cụ cũng như tình trạng thai nhi.
Từ tháng 3/2018 đến tháng 6/2018, nhóm tác giả nghiên cứu Nguyễn Toàn Thắng cùng cộng sự Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên báo cáo đề tài “Hiệu quả giảm đau sớm trong chuyển dạ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển”.
Đối tượng nghiên cứu là 100 sản phụ con so, một thai, ngôi đầu, ASA I-II, đã có dấu hiệu chuyển dạ. Sản phụ yêu cầu được giảm đau bằng gây tê NMC và không có các chống chỉ định gây tê như rối loạn đông máu, huyết động không ổn định, nhiễm trùng vùng lưng, di dạng cột sống. Loại từ các sản phụ gây tê NMC thất bại hoặc sản phụ không muốn tiếp tục nghiên cứu.
BS Nguyễn Toàn Thắng cho biết, các bước thực hiện của nghiên cứu là, sản phụ được các bác sĩ sản khoa khám và đánh giá khả năng sinh đường âm đạo, bác sĩ GMHS khám loại trừ các chống chỉ định gây tê, đồng thời giải thích và hướng dẫn ký cam kết đồng ý thực hiện gây tê NMC và tham gia nghiên cứu. Độ mở CTC được một nữ hộ sinh và một bác sĩ sản khám nếu thống nhất lấy kết quả nếu chưa thống nhất mời thêm một bác sĩ sản khoa khám lấy kết quả thống nhất giữa 2 bác sĩ.Các sản phụ tham gia nghiên cứu (n=100) được chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm S gồm 50 sản phụ tiến hành giảm đau khi CTC mở ≤ 3 cm, nhóm M gồm 50 sản phụ tiến hành làm giảm đau khi CTC ≥ 4 cm. Sản phụ được đặt tư thế nằm nghiêng trái khi gây tê. Bộ catheter NMC trong nghiên cứu của hãng B Braun với kim Touhy 18G, catheter 20G có 3 lỗ bên, vị trí chọc kim L2-3, xác định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ thuật mất sức cản với khí. Với cả hai nhóm liều bolus ban đầu là 10ml dung dịch ropivacaine 0,1% phối hợp fentanyl nồng độ 2 mcg/ml, sau đó lắp máy PCA NMC với liều nền 6ml/h, bolus 5ml/10 phút, limit 20ml/h, bơm thêm 10ml lidocain 1% cho thủ thuật khâu tầng sinh môn sau khi sổ thai.
Theo dõi sản phụ về các thông số: mạch, huyết áp, tần số thở, bão hòa ôxy đầu ngón tay (SpO2), mức độ đau bằng thang điểm VAS có so sánh hai bên, đánh giá phong bế vận động theo Bromage trong mỗi 5 phút ở 30 phút đầu sau gây tê và 30 phút/lần sau đó cho đến khi đẻ xong. Về mặt sản khoa và sơ sinh sản phụ được theo dõi về cơn co, thời gian chuyển dạ, tim thai, tình trạng CTC, chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh và tỷ lệ các tác dụng không mong muốn như run, ngứa, tụt huyết áp, buồn nôn và nôn…Trường hợp sản phụ phải mổ lấy thai khẩn cấp tiến hành gây mê toàn thân, nếu có thể trì hoãn thì bơm thêm 20 ml lidocain 2% qua catheter NMC. Sau đẻ đánh giá mức độ thảo mãn giảm đau của sản phụ theo ba mức (rất hài lòng, hài lòng và không hài lòng), riêng với nhóm M đánh giá thêm nhu cầu được giảm đau sớm hơn ở lần đẻ sau.
BS Nguyễn Toàn Thắng có kết luận nghiên cứu khi thực hiện sớm giảm đau ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ (khi CTC mở <4cm) giúp sản phụ giảm bớt thời gian chịu đau đớn, tăng mức độ hài lòng với phương pháp giảm đau so với khi thực hiện giảm đau muộn hơn (CTC mở ≥ 4 cm). Không có sự khác biệt có ý nghĩa về các ảnh hưởng của gây tê NMC trên mẹ và trẻ sơ sinh giữa hai thời điểm trên.
Ngô Thanh