Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh lý ác tính của đại trực tràng, đứng thứ 4 về tỷ lệ mắc mới và đứng thứ 5 về tỷ lệ tử vong trong số các bệnh lý ác tính thường gặp.
Khoảng một phần ba trong số đó là ung thư trực tràng (UTTT). Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong do bệnh UTĐTT năm 2012 lần lượt là 10,1 và 7,0/100.000 dân.
Điều trị bệnh UTTT cần phối hợp đa mô thức để đạt được kết quả cao nhất, trong đó, phẫu thuật đóng vai trò chính, hóa chất và xạ trị có tác dụng bổ trợ (trước hoặc sau phẫu thuật). Các nghiên cứu cho thấy khi tiến hành hóa xạ trị đồng thời trước mổ sẽ có tỷ lệ đáp ứng cao, tăng khả năng phẫu thuật triệt căn, giảm tái phát tại chỗ và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi ra đời đã đánh dấu một kỷ nguyên mới trong điều trị phẫu thuật bệnh UTTT. Năm 1992, Sackier J.M. tiến hành thành công phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng. Sau hơn hai thập kỷ, phẫu thuật nội soi đã được chứng minh là không chỉ đem lại kết quả cao hơn về giảm đau sau mổ, phục hồi nhanh và tính thẩm mỹ mà còn an toàn, hiệu quả khi so sánh với mổ mở kinh điển.
Vừa qua, nhóm tác giả nghiên cứu Phạm Văn Bình cùng cộng sự Bệnh viện K, tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang báo cáo đề tài “Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng trên bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được hóa xạ trị trước mổ tại bệnh viện K”.
Theo tác giả nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân là có chẩn đoán xác định UTTT thấp (cực dưới u cách rìa hậu môn < 5cm) với mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến. Giai đoạn lâm sàng trước điều trị T3-4 và/hoặc N1-2 và M0 theo phân loại AJCC 2010. Được hóa xạ trị đồng thời trước phẫu thuật. Được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn. Có bệnh án ghi chép đầy đủ, biên bản phẫu thuật chi tiết, có mô tả tổn thương trong mổ và theo dõi bệnh nhân đến ít nhất 30 ngày sau phẫu thuật.
Tác giả nghiên cứu phân tích báo cáo, đối với kỹ thuật nạo vét hạch trong phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng, nạo vét hạch liên quan tới việc thắt các mạch máu của trực tràng và cắt toàn bộ MTTT. Theo nguyên tắc, thắt mạch máu ở vị trí càng gần nguyên ủy hơn thì số lượng hạch vét được càng nhiều hơn. Ngày nay, các phẫu thuật viên trên thế giới đều đồng thuận thắt mạch dưới chỗ chia của động mạch đại tràng trái trên là đủ trong phẫu thuật cắt cụt triệt căn UTTT thấp.
Khái niệm TME chỉ mới được Heald, phẫu thuật viên người Anh, đưa ra từ năm 1982. Một trong những khó khăn khi tiến hành kỹ thuật TME là tỷ lệ biến chứng cao hơn, đặc biệt là trên đối tượng nam giới khung chậu hẹp hay bệnh nhân béo phì. Áp dụng phẫu thuật nội soi trong kỹ thuật TME giúp hạn chế được khó khăn trên nhờ quan sát tốt cấu trúc giải phẫu vùng tiểu khung, tăng khả năng bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục mà vẫn đảm bảo tính nguyên vẹn của MTTT. Kỹ thuật TME trong phẫu thuật nội soi của tác giả cũng giống như các tác giả nước ngoài mô tả: sau khi thắt mạch MTTD ở dưới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên và giải phóng đại tràng sigma, tiếp tục phẫu tích xuống mặt sau MTTT theo một lớp giải phẫu ngoài cân trực tràng không có mạch máu, các tác giả nước ngoài gọi là diện phẫu tích “Holy plane”, tránh làm tổn thương mạch máu trước xương cùng xuống tới tận sàn đáy chậu. Diện phẫu tích mặt trước xuống đến cận Denonvilliers ở nam hay vách trực tràng âm đạo ở nữ.
Số hạch nạo vét được: khía cạnh dễ dàng lượng giá nhất của kỹ thuật nạo vét hạch trong phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng chính là số lượng hạch nạo vét được. Tác giả Aziz O. tập hợp lại các nghiên cứu liên quan từ 1993 đến 2004 với số lượng bệnh nhân lên đến 2071 ca ung thư trực tràng. Kết quả phân tích khẳng định cho giả thiết “khả năng nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng tương đương với mổ mở truyền thống”. Tiếp đó, tác giả Lourenco T. và cộng sự báo cáo một tổng kết mang tính hệ thống về hiệu quả của phẫu thuật nội soi so với mổ mở UTTT trên 4500 bệnh nhân từ 1997 đến 2005.
Theo kết quả nghiên cứu, số lượng hạch trung bình vét được của tác giả thấp hơn so với số lượng hạch tối ưu cần để đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ là 12 hạch. Tác giả thấy rằng điều trị bổ trợ trước mổ chính là một trong các yếu tố ảnh hưởng tới số lượng hạch nạo vét được. Trong nghiên cứu của tác giả, tỷ lệ hạch di căn sau mổ là 21,8%, kết quả này phù hợp với tác giả Phạm Cẩm Phương với 22,1% nhưng cao hơn so với tác giả Phạm Văn Bình (31,1%). Sự khác biệt này được giải thích do đối tượng nghiên cứu của tác giả và tác giả Phạm Cẩm Phương chỉ bao gồm các bệnh nhân được hóa xạ trước mổ, còn các tác giả trên nghiên cứu trên cả các bệnh nhân không được hóa xạ trước mổ.
Tác giả nghiên cứu có kết luận, phẫu thuật nội soi là phương pháp ngoại khoa hiệu quả, an toàn trong điều trị bệnh nhân ung thư trực tràng thấp đã được hóa xạ trị tiền phẫu với thời gian mổ trung bình 139,7 + 29,6 (phút). Tai biến trong mổ thấp 2%, tỷ lệ chuyển mổ mở 6%, thời gian có nhu động ruột 2,2 + 0,9 (ngày), thời gian dùng thuốc giảm đau 3,4 + 0,9 (ngày), thời gian hậu phẫu là 8,6 + 2,2 ngày. Biến chứng sau mổ 8,7%, không có tử vong sau mổ. Tuy nhiên cần nghiên cứu dài hơn để đánh giá kết quả ung thư học.
Minh Tâm