Hồi sức dịch là một trong những điều trị quan trọng trong sốc nhiễm khuẩn.
Theo River, bù đủ số lượng tuần hoàn trong 6 giờ đầu giúp cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, I Michard khẳng định chỉ khoảng 50% bệnh nhân tụt huyết áp đáp ứng với truyền dịch. Tình trạng quá thừa hoặc thiếu thể tích dịch đều gây tăng tỷ lệ tàn phế, tử vong. Do đó, hồi sức dịch là một thách thức lớn.
Năm 1959, Hughes và Magovern lần đầu tiên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm để theo dõi CVP. Từ đó, CVP trở thành công cụ chuẩn để theo dõi, hướng dẫn truyền dịch. Tĩnh mạch chủ dưới là tĩnh mạch lớn nhất của cơ thể. IVC có khả năng co giãn rất lớn và ít bị ảnh hưởng bởi đáp ứng bù trừ của cơ thể. Do đó, đường kính IVC có thể phản ánh được tình trạng thể tích dịch trong lòng mạch. Ở bệnh nhân thở máy, kích thước IVC biến thiên theo chu kỳ hô hấp. Đường kính lớn nhất (Dmax) của IVC là cuối thì thở vào, và đường kính nhỏ nhất (Dmin) là cuối thì thở ra. Mục tiêu của nghiên cứu đánh giá mối tương quan đường kính IVC với CVP và vai trò siêu âm kích thước IVC trong đáp ứng truyền dịch.
Vừa qua, nhóm tác giả nghiên cứu Nguyễn Văn Chi cùng cộng sự bệnh viện Bạch Mai và Đại học Y Hà Nội thực hiện nghiên cứu mô tả tiến cứu báo cáo đề tài “Nghiên cứu vai trò siêu âm tĩnh mạch chủ dưới trong đánh giá đáp ứng truyền dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thở máy”.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 35 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn theo SSC 2012 và thở máy với Vt = 8ml/kg IBW, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: rung nhĩ, vận mạch liều cao, đang lọc máu, tăng áp lực tâm nhĩ phải (hở ba lá nặng, tâm phế mạn), viêm phổi nặng ARDS.
Tĩnh mạch chủ dưới có đặc điểm là tĩnh mạch lớn nhất cơ thể, có khả năng co giãn tốt, và đặc biệt ít chịu ảnh hưởng của các cơ chế tự điều hòa của cơ thể khi thiếu dịch, do vậy IVC đang được nghiên cứu ứng dụng trong đánh giá đáp ứng truyền dịch. Kích thước IVC có sự biến đổi theo chu kỳ hô hấp. Biến thiên đường kính IVC theo hô hấp là do sự chênh lệch giữa áp lực trong lồng ngực và áp lực ổ bụng. Khi bệnh nhân thở máy, áp lực trong lồng ngực tăng cao hơn mức tăng của áp lực trong ổ bụng. Kết quả là IVC giãn ra khi ở thì thở vào. Khi bệnh nhân thở tự nhiên, áp lực trong lồng ngực giảm, trong khi áp lực ổ bụng tăng hơn, IVC xẹp lại ở thì thở vào. Về cơ bản, kích thước tĩnh mạch chủ dưới chịu ảnh hưởng của một số yếu tố sau: Thể tích tuần hoàn của cơ thể là yếu tố tác động chính lên kích thước IVC; áp lực ổ bụng, áp lực tâm nhĩ phải; độ đàn hồi của IVC.
Trong nghiên cứu, BS Chi báo cáo chỉ số giãn tĩnh mạch chủ dưới (dIVC) giảm đáng kể sau truyền dịch, và giảm nhiều hơn ở nhóm đáp ứng. Điều này có thể do máy thở làm giảm lượng máu tĩnh mạch về tim ở thì thở vào lớn hơn hoặc IVC giãn lớn hơn ở nhóm đáp ứng. Ở thì thở vào, máy thở làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim là do: áp lực nhĩ phải tăng lên trong thì thở vào do áp lực trong lồng ngực tăng, hậu gánh thất phải tăng do các mao mạch phế nang kém tưới máu xẹp lại, kết quả là máu tĩnh mạch trở về tâm nhĩ phải giảm, ứ lại ở tĩnh mạch chủ, làm kích thước IVC tăng lên. Cũng có thể do, ở nhóm đáp ứng truyền dịch có tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn, do đó, tĩnh mạch chủ dưới có độ đàn hồi cao hơn so với nhóm không đáp ứng. Cuối cùng, do chỉ số giãn dIVC có nghĩa là khả năng nhận thêm dịch của cơ thể.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu chứng minh rõ ràng có mối tương quan giữa CVP và kích thước IVC. Ở nghiên cứu của BS Chi, các chỉ số đường kính của IVC có mối quan hệ tốt với CVP, trong đó Dmin có mối tương quan chặt chẽ nhất (r=0.76, p < 0,05). Kết quả này tương tự với các tác giả Karim Bendjelid, Brennan và Moreno. Nhiều tác giả đã cố gắng phân nhóm CVP thành hai nhóm nhằm dễ dàng áp dụng lâm sàng. Tác giả Brennan thấy CVP > 10mmHg có tương quan với Dmin > 20mm với độ nhạy 73% và độ đặc hiệu 85%. Tác giả Moreno dùng điểm chia của Dmin là 23mm để dự đoán CVP ở mức 12 – 15 mmHg, nên chúng tôi chọn CVP 12mmHG là điểm chia. Kết quả của chúng tôi là nếu Dmin > 15.5 mm dự đoán CVP > 12 mmHg với độ nhạy 85.7% và độ đặc hiệu 89.3%. Do đó, chúng tôi cho rằng, siêu âm kích thước IVC có giá trị dự đoán được đáp ứng truyền dịch không kém hơn CVP ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thở máy.
Tác giả nghiên cứu có kết luận siêu âm kích thước IVC có vai trò đánh giá đáp ứng truyền dịch trong sốc nhiễm khuẩn thở máy. Nếu Dmin > 15.5 mm dự đoán CVP > 12 mmHg với độ nhạy 85.7% và độ đặc hiệu 89.3%.
Tuy nhiên, cần có nghiên cứu lớn hơn, mù đôi, ngẫu nhiên khẳng định rõ thêm vai trò siêu âm tĩnh mạch chủ dưới trong đánh giá đáp ứng truyền dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thở máy.
Hoa Phượng