Theo chuyên gia tim mạch, ECG là phương thức duy nhất có khả năng chẩn đoán được nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Nó là công cụ quan trọng nhất trong việc xác định thời điểm khởi phát biến cố mạch vành và tái thông mạch máu ngay lập tức. Nó đóng vai trò như là cơ sở duy nhất để quyết định rằng liệu bệnh nhân có cần liệu pháp tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch cấp cứu hay không? Do đó, ECG vẫn là trung tâm của quá trình ra quyết định trong quản lý bệnh nhân hội chứng vành cấp. ECG giúp cung cấp thông tin hữu ích đối với liệu pháp tái tưới máu đã thành công hay không.
ECG có thể xác định động mạch thủ phạm, định khu tổn thương nằm ở đầu gần hay đầu xa và qua đó dự đoán được mức độ, diện tích vùng cơ tim gặp nguy hiểm. Định danh động mạch thủ phạm còn giúp dự đoán các biến chứng có thể xảy ra dựa trên cơ sở bản đồ cấp máu của mạch vành.
Đối với máy tạo nhịp và nhồi máu cơ tim cấp, ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng block AV, chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn tùy thuộc vào vị trí của block AV (thường là dưới nút) hơn là dựa vào sự có mặt hay không của các triệu chứng. Hầu hết bệnh nhân với block dưới nút đều có phức bộ QRS giãn rộng.
Bất cứ khi nào một bệnh nhân sống sót sau nhồi máu cơ tim cấp thì đều trở thành ứng cử viên để đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, hai điều kiện khác nên được nói đến đó là: sự cần thiết của máy tạo nhịp 2 buồng thất bởi vì hầu hết những bệnh nhân này sẽ có rối loạn dẫn truyền trong thất; sự cần thiết của việc cấy máy khử rung tự động (ICD) bởi vì hầu hết những bệnh nhân này đều có rối loạn chức năng thất trái.
Những chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau nhồi máu cơ tim cấp: Những chỉ định sau đây cho đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau STEMI cấp dựa theo Guidelines của AHA/ACC/HRS năm 2008 về quản lý rối loạn nhịp bằng máy và Guidelines của AHA/ACC năm 2004 về quản lý STEMI.
Khuyến cáo mức độ I:Block AV độ 2 kéo dài với block nhánh 2 bên hoặc block AV độ 3 tại hoặc dưới mạng Purkinje; Block AV độ 2 hoặc độ 3 thoáng qua ở mức dưới nút và có kèm theo block nhánh. Thăm dò điện sinh lý có thể cần đến nếu xác định chắc chắn được vị trí bị block; Block AV độ 2 hoặc độ 3 có triệu chứng và kéo dài.
Khuyến cáo mức độ IIb:Block AV độ 2 hoặc độ 3 kéo dài và vị trí bị block là tại nút nhĩ thất.
Khuyến cáo mức độ III: Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn không được khuyến cáo cho những trường hợp sau:Block AV thoáng qua mà không kèm rối loạn dẫn truyền trong thất; Block AV thoáng qua kết hợp với block phân nhánh trái trước đơn độc; Block phân nhánh trái trướcmắc phải mà không có block AV; Block AV cấp 1 kèm block nhánh, cũ hoặc không xác định rõ thời gian.
Nhịp nhanh thất và trên thất: Điều trị nhịp nhanh thất và trên thất do nhồi máu cơ tim về cơ bản là tương tự với việc quản lý những rối loạn nhịp này ở những bệnh nhân không có bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Cấy ICD sau nhồi máu cơ tim cấp: Ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, dưới đây là các chỉ định cấy ICD theo Hướng dẫn của ACC/AHA năm 2004 về quản lý STEMI:
Khuyến cáo mức độ I:Bệnh nhân có VF hoặc VT kèm rối loạn huyết động đáng kể trên 2 ngày sau nhồi máu cơ tim cấp mà không phải do bệnh thiếu máu cục bộ đảo ngược được hoặc do tái nhồi máu.Phân suất tống máu từ 31% đến 40% trong ít nhất 1 tháng sau nhồi máu cơ tim cấp ngay cả khi không có mặt VF/VT tự phát hoặc VF/VT có thể suy đoán trong thử nghiệm điện sinh lý.
Khuyến cáo mức độ IIa:Rối loạn chức năng thất trái (EF < 30%) trong ít nhất 1 tháng sau nhồi máu cơ tim cấp và 3 tháng sau tái thông mạch vành.
Khuyến cáo mức độ IIb:Rối loạn chức năng thất trái (EF từ 31% đến 40%) trong ít nhất 1 tháng sau STEMI cấp mà không có bằng chứng phụ trợ nào khác về rối loạn điện học như VT không bền bỉ.Rối loạn chức năng thất trái (EF từ 31% đến 40%) trong ít nhất 1 tháng sau STEMI cấp kèm bằng chứng về rối loạn điện học như VT không bền bỉ nhưng không có VF suy đoán được trên thử nghiệm điện sinh lý.
Khuyến cáo mức độ III: ICD không được chỉ định khi EF > 40% trong ít nhất 1 tháng sau STEMI cấp.
RVMI: tiền gánh thất trái có thể bị giảm bởi suy thất phải và cần phải tối ưu hóa áp lực đổ đầy tâm trương và cung lượng tim. Điều trị RVMI vì vậy thường đòi hỏi phải cung cấp đủ dịch qua đường tĩnh mạch.
Sử dụng nitroglycerin có thể làm giảm tiền gánh nặng hơn và tăng nguy cơ rối loạn huyết động ở những bệnh nhân RVMI. Nên thận trọng khi sử dụng nó ở những trường hợp nhồi máu cơ tim cấp thành dưới. Chống chỉ định khi huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc tần số tim <50 lần/phút.
Nhồi máu cơ tim cấpthành dưới kèm theo RVMI ảnh hưởng không chỉ đến thất phải mà còn làm rối loạn đáng kể chức năng thất trái. Nếu cung lượng của thất trái bị giảm và áp lực đổ đầy thất trái cao (áp lực mao mạch phổi bít cao), thuốc làm tăng co bóp như dopamine hay dobutamine nên được cân nhắc sử dụng.
Block AV hoàn toàn có thể xảy ra như là một biến chứng của RVMI bởi vì động mạch nuôi nút AV thường sẽ bị ảnh hưởng khi tắc đoạn gần hoặc đoạn giữa của RCA. Nếu block AV đi kèm với một tần số thất < 50 lần/phút hoặc bệnh nhân có huyết động không ổn định với cung lượng thấp, atropine là thuốc được lựa chọn. Liều dùng từ 0.5 đến 1.0 mg tĩnh mạch lặp lại mỗi 3-5 phút cho đến khi tổng liều là 3mg (0.04 mg/kg) được cho trong vòng 3 giờ. Liều này có thể làm block phế vị hoàn toàn nên không cần phải dùng quá liều. Liều <0.5mg không được khuyến cáo dùng bởi vì nó có thể làm giảm thay vì tăng nhịp tim do hiệu ứng kích thích nhân phế vị dẫn tới đáp ứng phó giao cảm. Nếu block AV không đáp ứng với atropine, máy tạo nhịp 2 buồng tạm thời cần được sử dụng để duy trì đồng bộ nhĩ thất nhằm tối ưu hóa cung lượng tim do sự đổ đầy tâm thất cũng phụ thuộc rất nhiều vào tâm nhĩ.
Về tiên lượng, nhồi máu cơ tim cấp vẫn tiếp tục là nguyên nhân đứng đầu gây ra tử vong và tàn phế mặc cho sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch vành trong những năm gần đây. Có khoảng một nửa trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim cấp diễn ra trong những giờ đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng và đa phần là do rung thất. Hầu hết cái chết xảy ra trước khi bệnh nhân có thể nhận được sự chăm sóc y tế. Với những ai sống sót và có thể đến được bệnh viện thì tiên lượng vẫn phụ thuộc nhiều vào độ nặng và diện tích vùng cơ tim bị tổn thương.STEMI thường có tiên lượng nặng hơn NSTEMI khi xét trên khía cạnh phân suất tống máu, tỷ lệ suy tim, rối loạn nhịp thất và tỷ lệ tử vong nội viện (10% so với 1-3%).
Lâm Quyên