Theo chuyên gia tim mạch, ECG là phương thức duy nhất có khả năng chẩn đoán được nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Nó là công cụ quan trọng nhất trong việc xác định thời điểm khởi phát biến cố mạch vành và tái thông mạch máu ngay lập tức. Nó đóng vai trò như là cơ sở duy nhất để quyết định rằng liệu bệnh nhân có cần liệu pháp tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch cấp cứu hay không? Do đó, ECG vẫn là trung tâm của quá trình ra quyết định trong quản lý bệnh nhân hội chứng vành cấp. ECG giúp cung cấp thông tin hữu ích đối với liệu pháp tái tưới máu đã thành công hay không.
ECG có thể xác định động mạch thủ phạm, định khu tổn thương nằm ở đầu gần hay đầu xa và qua đó dự đoán được mức độ, diện tích vùng cơ tim gặp nguy hiểm. Định danh động mạch thủ phạm còn giúp dự đoán các biến chứng có thể xảy ra dựa trên cơ sở bản đồ cấp máu của mạch vành.
Đối với Morphine sulfate, Morphine sulfate là thuốc giảm đau được lựa chọn với khuyến cáo mức độ I ở bệnh nhân STEMI nhưng chỉ là khuyến cáo mức độ IIa ở bệnh nhân NSTEMI. Liều dùng từ 2-4mg tiêm tĩnh mạch và lặp lại với gia số 2-8mg mỗi 5-15 phút.
Chẹn beta: Thuốc chẹn beta nên được uống trong 24 giờ đầu trừ khi bệnh nhân có chống chỉ định với chẹn beta như khoảng PR > 0.24s, block AV độ 2 trở lên, có dấu hiệu suy tim hoặc cung lượng tim thấp, hen phế quản hoặc COPD. Đây là thuốc được khuyến cáo mức độ I theo hướng dẫn của AHA/ACC. Chẹn beta cho thấy giảm được tỷ lệ rối loạn nhịp thất sau nhồi máu cơ tim cấp. Chẹn beta có thể sử dụng đường tĩnh mạch nếu có tăng huyết áp nhưng chỉ được khuyến cáo ở mức mức độ IIa.
Thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin: Thuốc ức chế men chuyển là khuyến cáo mức độ I ở bệnh nhân STEMI. Nó được cho dưới dạng uống (chứ không phải tĩnh mạch) và được tiếp tục dùng suốt đời ở những bệnh nhân STEMI có phân suất tống máu < 40% hoặc những bệnh nhân có tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn mà không có chống chỉ định với thuốc ức chế men chuyển. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin đặc biệt là Valsartan hoặc Candesartan có thể được sử dụng nếu bệnh nhân không dung nạp với thuốc ức chế men chuyển. Việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở những bệnh nhân STEMI mà không bao hàm các chỉ định ở trên được khuyến cáo ở mức mức độ IIa.
Thuốc kháng Aldosterone: Thuốc kháng aldosterone (eplerenone ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim và spironolactone ở bệnh nhân suy tim mạn) cho thấy giảm được tỷ lệ tử vong. Hướng dẫn của AHA/ACC năm 2007 về STEMI cho khuyến cáo mức độ I về việc sử dụng kháng aldosterone ở những bệnh nhân có EF < 40% kèm đái tháo đường hoặc suy tim ngoại trừ có rối loạn chức năng thận (Creatinine huyết thanh > 2.5mg/dL ở nam và > 2.0mg/dL ở nữ và Kali máu > 5.0mEq/L).
Thuốc làm giảm Cholesterol máu: Thuốc đầu tay vẫn là Statin. Nếu có chống chỉ định thì các nhóm thuốc khác có thể được dùng để giảm LDL- Cholesterol xuống dưới 100mg/dL ở tất cả các bệnh nhân hoặc thậm chí giảm thấp hơn 70mg/dL là có lợi với một số bệnh nhân.
Thuốc ức chế IIB/IIIA: Những thuốc kháng kết tập tiểu cầu khác như thuốc ức chế IIB/IIIA (abciximab, eptifibatide và tirofiban) không được chỉ định trong điều trị STEMI trừ khi bệnh nhân đang được chuẩn bị sẵn sàng cho PCI tiên phát. Sử dụng liều chuẩn abciximab kết hợp với liều bán phần thuốc tiêu sợi huyết (reteplase) không cho thấy cải thiện tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn (30 ngày) lẫn thời gian dài (1 năm) khi so sánh với việc dùng thuốc tiêu sợi huyết đơn độc.
PCI tiên phát: PCI tiên phát là phương pháp tái tưới máu hiệu quả nhất và cho đến hiện nay đã trở thành liệu pháp chuẩn trong tái tưới máu với STEMI ở những trung tâm có khả năng thực hiện thủ thuật một cách kịp thời. Tỷ lệ tái tưới máu thành công của PCI là hơn 90%, trong khi đó tỷ lệ thành công rõ ràng trong 90 phút của liệu pháp tiêu sợi huyết chỉ vào khoảng 65-75%. Không may thay, PCI chỉ có thể thực hiện ở những trung tâm hiện đại có phòng cath-lab thông tim. Bản cập nhật gần nhất năm 2007 của AHA/ACC về STEMI đã nhấn mạnh thêm một lần nữa khuyến cáo trước đây rằng tái tưới máu động mạch bị tắc nên được thực hiện càng sớm càng tốt vì kết quả sau tái tưới máu phụ thuộc rất nhiều vào việc hạn chế thời gian trì hoãn thực hiện liệu pháp tái tưới máu. Vì vậy, nếu bệnh nhân nhập viện vào trung tâm có khả năng thực hiện PCI thì phương pháp này nên được thực hiện trong vòng 90 phút kể từ lúc nhập viện. Còn nếu bệnh nhân vào trung tâm không có điều kiện thực hiện PCI hoặc không thể chuyển đến các trung tâm khác có PCI trong vòng 90 phút thì liệu pháp tiêu sợi huyết nên được thực hiện trong vòng 30 phút kể từ lúc nhập viện, trừ khi có chống chỉ định.
Nên cân nhắc chuyển bệnh nhân đến các bệnh viện khác có khả năng thực hiện PCI nếu liệu pháp tiêu sợi huyết bị chống chỉ định.PCI có thể thực hiện trong vòng 90 phút kể từ lúc tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiên (thời gian cửa-bóng).Liệu pháp tiêu sợi huyết đã được sử dụng nhưng thất bại trong việc tái tưới máu động mạch bị tắc (PCI cứu vãn).PCI cũng là liệu pháp được lựa chọn khi bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặc biệt là có sốc tim hoặc suy bơm, khởi phát triệu chứng trên 3 giờ hoặc nghi ngờ chẩn đoán STEMI.
PCI được tạo thuận: Phương pháp này liên quan đến việc dùng heparin liều cao, thuốc đối kháng IIb/IIIa, thuốc tiêu sợi huyết liều thấp hoặc là kết hợp các thuốc trên trước khi thực hiện PCI. Tiêu sợi huyết liều chuẩn trước khi PCI có thể gây hại và không được khuyến cáo (khuyến cáo mức độ III theo Cập nhật tập trung 2007 của Guideline ACC/AHA năm 2004 về quản lý bệnh nhân STEMI). Những thuốc chống huyết khối này có tác dụng cải thiện tính thông suốt của lòng mạch vành bị tắc. PCI được tạo thuận được thực hiện nếu PCI tiên phát không thể làm được trong 90 phút kể từ lúc nhập viện. Điều này thường xảy ra khi bệnh nhân nhập viện ở một trung tâm trong có khả năng thực hiện PCI và phải chuyển đến trung tâm khác có điều kiện để thực hiện PCI.
Lâm Quyên