Theo chuyên gia tim mạch, ECG là phương thức duy nhất có khả năng chẩn đoán được nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Nó là công cụ quan trọng nhất trong việc xác định thời điểm khởi phát biến cố mạch vành và tái thông mạch máu ngay lập tức. Nó đóng vai trò như là cơ sở duy nhất để quyết định rằng liệu bệnh nhân có cần liệu pháp tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch cấp cứu hay không? Do đó, ECG vẫn là trung tâm của quá trình ra quyết định trong quản lý bệnh nhân hội chứng vành cấp. ECG giúp cung cấp thông tin hữu ích đối với liệu pháp tái tưới máu đã thành công hay không.
ECG có thể xác định động mạch thủ phạm, định khu tổn thương nằm ở đầu gần hay đầu xa và qua đó dự đoán được mức độ, diện tích vùng cơ tim gặp nguy hiểm. Định danh động mạch thủ phạm còn giúp dự đoán các biến chứng có thể xảy ra dựa trên cơ sở bản đồ cấp máu của mạch vành.
Theo các chuyên gia tim mạch, ECG vẫn là test hữu ích nhất trong chiến lược tiếp cận ban đầu một bệnh nhân với hội chứng vành cấp. Nếu bệnh nhân đến khoa cấp cứu với triệu chứng của thiếu máu cục bộ cấp, hướng dẫn của AHA/ACC khuyến cáo rằng ECG nên được đo trong vòng 10 phút sau khi bệnh nhân vào viện. Nếu có ST chênh lên trong ECG lúc đầu và bệnh nhân có các triệu chứng của thiếu máu cơ tim thì nên cho ngay lập tức 0.4mg nitroglycerin nhỏ dưới lưỡi, nếu không được cho trước đó, lặp lại mỗi 5 phút cho 3 liều như vậy. Đây là chỉ định mức độ I theo hướng dẫn của ACC/AHA trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Nitroglycerin hữu ích trong việc loại trừ co thắt vành, cũng là một nguyên nhân làm ST chênh lên. Nếu đoạn ST vẫn chênh lên dai dẳng sau 3 liều nitroglycerin, lập tức tái tưới máu cho động mạch vành bị tắc bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc PCI tiên phát trong khi chờ kết quả của men tim troponin. Mặc dù hội chứng vành cấp với đoạn ST chênh lên hầu như luôn luôn có men tim tăng, tuy nhiên troponin có thể không tăng với những bệnh nhân vào viện trong vòng 6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.
Liều khởi đầu của aspirin là 162-325mg đường uống. Liều này nên được cho ngay lập tức thậm chí trước cả khi bệnh nhân đến được với cơ sở y tế. Aspirin thường (không phải dạng được bọc lớp tráng ruột) thì nên được nhai. Liều duy trì 75-162mg mỗi ngày nên được kéo dài vô thời hạn sau đó.
Nếu bệnh nhân dị ứng với Aspirin thì Clopidogrel nên được dùng như thuốc thay thế.
Với những bệnh nhân phải phẫu thuật bắc cầu động mạch vành thì aspirin nên được cho trong vòng 48 giờ sau mổ để làm giảm hẹp tĩnh mạch hiển được ghép.
Với những bệnh nhân được PCI và đặt stent thì nên dùng liều khởi đầu cao hơn: 162-325mg/ngày trong 1 tháng với stent trần, trong 3 tháng với stent phủ sirolimus, trong 6 tháng với stent phủ paclitaxel và tiếp tục với liều duy trì 75-162mg/ngày kéo dài suốt đời.
Đối với Clopidogrel, tương tự như aspirin, clopidogrel cũng được xem là thuốc điều trị nền tảng và là khuyến cáo mức độ I ở những bệnh nhân hội chứng vành cấp bao gồm cả những bệnh nhân STEMI được hoặc không được tái tưới máu. Liều duy trì là 75mg/ngày uống ít nhất trong vòng 14 ngày và có thể kéo dài đến 1 năm. Liều tải là 300mg đường uống, tuy vậy ở những bệnh nhân > 75 tuổi, đặc biệt là ở những người đã được dùng thuốc tiêu sợi huyết, thì liều tải này vẫn cần phải nghiên cứu thêm.
Ở những bệnh nhân phải phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, Clopidogrel nên ngừng ít nhất 5 ngày tốt nhất là trong 7 ngày trừ khi nhu cầu phẫu thuật vượt quá nguy cơ chảy máu.
Đối với Heparin không phân đoạn, khi heparin không phân đoạn được dùng đồng thời với những thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc như tPA, rtPA hoặc tenecteplase thì liều khuyến cáo là 60U/kg bolus tĩnh mạch. Liều ban đầu không nên vượt quá 4000U. Liều duy trì theo sau đó khoảng 12U/kg/h và không vượt quá 1000U/h cho những bệnh nhân nặng trên 70kg. aPTT nên được giữ trong khoảng 50 đến 70 giây hoặc gấp 1.5-2 lần so với chứng.
Heparin thường được cho trong vòng 48 giờ, nhưng có thể cho lâu hơn nếu có rung nhĩ, huyết khối buồng thất trái, thuyên tắc phổi hoặc suy tim sung huyết. Tiểu cầu nên được theo dõi hằng ngày. Khi dùng cho những bệnh nhân không được tiêu sợi huyết, liều khuyến cáo từ 60-70 U/kg/h và theo sau bởi liều duy trì 12-15 U/kg/h truyền tĩnh mạch. Theo guidelines đính chính về NSTEMI và đau thắt ngực không ổn định của AHA/ACC năm 2007, những bệnh nhân không được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết thì có thể dùng những dạng khác của heparin trong suốt thời gian nằm viện (hoặc trong vòng 8 ngày). Những dạng này bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) và fondaparinux.
Enoxaparin: Liều khởi đầu là 30mg bolus tĩnh mạch, sau đó tiêm dưới da 1mg/kg mỗi 12 giờ. Với những bệnh nhân lớn hơn 75 tuổi, có thể bỏ qua liều khởi đầu và chỉ cần tiêm dưới da với liều 0,75mg/kg mỗi 12 giờ. Nên hiệu chỉnh liều khi Creatinin > 2.5mg/dL ở nam và > 2.0mg/dL ở nữ.
Fondaparinux: Liều khởi đầu là 2.5mg tiêm tĩnh mạch và theo sau bởi liều tiêm dưới da 2.5mg/ngày dùng trong suốt thời gian nằm viện hoặc tối đa 8 ngày với điều kiện Creatinine huyết thanh < 3.0mg/dL.
Nitroglycerin: Nitroglycerin khởi đầu được cho dưới lưỡi trừ phi bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc nhịp tim < 50 lần/phút hoặc nghi ngờ RVMI. Nitroglycerin đường tĩnh mạch được cho khi vẫn còn triệu chứng thiếu máu cục bộ hoặc suy tim sung huyết hoặc tăng huyết áp không kiểm soát.
Oxy: Oxy được cung cấp để tăng độ bão hòa oxy trong máu động mạch.
Lâm Quyên